Bilaterale Transversus Abdominis Plane Block Versus Atracurium tijdens laparoscopische gynaecologische procedures.

We hebben een monocentrische, gerandomiseerde, enkelblinde, gecontroleerde studie uitgevoerd gedurende zes maanden, beginnend van februari 2015 tot juli 2015. Patiënten die laparoscopische gynaecologische procedures ondergingen, werden geïncludeerd en willekeurig toegewezen aan twee groepen die ofwel een echogeleide TAP-blok (TAP-groep) ofwel een gebruikelijke neuromusculaire blokkade curare type: Atracurium (TRAC-groep) kregen. Randomisatie was eenvoudig en de toewijzingsvolgorde werd gegenereerd door een tabel met willekeurige getallen via de computer. De verantwoordelijke chirurg was verblind over de uitvoering van een TAP-blok.

Het anesthesieprotocol was bijna hetzelfde in de twee groepen, afgezien van de werking van de TAP-blokkade in de onderzoeksgroep en het gebruik van de neuromusculaire blokkade. Voorafgaand aan de procedure werd geen premedicatie gegeven. Monitoring was standaard met een elektrocardioscoop met 5 afleidingen, niet-invasieve arteriële druk, pulsoximetrie (SpO2) en druk van eindtidal uitgeademde CO2 (PetCO2). Perifere veneuze toegang werd verkregen en vasculaire voorvulling met 0,9% zoutoplossing werd gedaan via een percutane lijn van 18 of 16 gauge (G) in het niet-dominante superieure lid. In de TRAC-groep werd inductie gegeven met 2,5 mg Propofol, 3 γ/kg Fentanyl en 0,6 mg/kg Atracurium. In de TAP-groep werd algemene anesthesie geïnduceerd, na een pre-oxygenatie van 3 minuten, met 3 γ/kg fentanyl, 2,5 mg/kg Propofol en 1 mg/kg Suxamethonium. Daarna werd het TAP-blok uitgevoerd onder echografische begeleiding met een Samsung (MySonoU6) transporteerbaar apparaat en een lineaire hoogfrequente 5-12 Megahertz-transducer. De sonde werd dwars op de anterolaterale buikwand georiënteerd en de beelddiepte werd ingesteld tussen 4 en 6 cm. Zodra de anatomische structuren zichtbaar waren en goed te onderscheiden waren, werd de sonde naar achteren verplaatst tot aan de mid-axillaire lijn tussen de 12e rib en de crista iliaca. De operator moet van boven naar beneden kunnen identificeren: het onderhuidse vetweefsel (hypo-echogeen), externe oblic abdominale spier (EOAM), interne oblic abdominale spier (IOAM), transversale abdominis spier (TAM) (heterogeen), peritoneum (hyper -echogene) en onder intra-abdominale organen die beide bewegen met ademhaling. De verbinding tussen de posterieure fascia van de IOAM en de anterieure fascia van de TAM is ook hyper-echogeen en vertegenwoordigt het interessegebied aangezien het de injectieplaats voor lokale verdoving is. De punctie werd uitgevoerd met een 100 mm lange naald 21 G (Vygon, Frankrijk) naald die schuin door de buikwand ging. De operator realiseerde een ultrasone geleide benadering in het vlak. Zodra de punt van de naald in de verbinding tussen de IOAM en TAM was geplaatst en de aspiratietest negatief was, werd een priming van 3 ml lokale anesthesie-injectie gebruikt om de juiste positie van de naald te controleren. In dit geval zou het injectaat verschijnen als een hypo-echogeen ovaal, goed gevormd volume dat zich tussen de twee spierlagen verspreidt. Een onnauwkeurige injectie werd vermoed door de afwezigheid van het beschreven beeld. Intramusculaire injectie kan verschijnen als een slecht gedefinieerd hyper-echogeen beeld in de spier. Zodra de juiste positie is geverifieerd, wordt de rest van de 20 ml van de 2,5% bupivacaïne geïnjecteerd. Het contralaterale blok werd gelijkmatig uitgevoerd. De anesthesie werd in beide groepen gehandhaafd door een totale intraveneuze anesthesie. Fentanyl werd systematisch om de 30 minuten opnieuw geïnjecteerd en Propofol werd geïnfundeerd met 8-10 mg/kg/uur. In de TRAC-groep werden herinjecties met Atracurium geleid door monitoring van de NMB om de 20 minuten met een dosis gelijk aan 0,1 mg/kg om na 5 minuten opnieuw te worden geëvalueerd. In de TAP-groep was een noodinjectie met NMB-agens geïndiceerd in geval van diafragmacontracties, klachten van chirurgen of bewegingen van patiënten na optimalisatie van narcose door de infusiesnelheid van propofol te verhogen tot een maximum van 5 mg/kg/u voorbij de basissnelheid en analgesie controleren. In beide groepen werden de patiënten beademd op een volume-ondersteunde modus met 50% ingeademde zuurstoffractie en 4-6 cmH2O positieve eindexpiratoire druk (PEEP) met als doel een SpO2>95% te bereiken. Het ademvolume en de ademhalingsfrequentie werden ingesteld om een ​​PetCO2 tussen 30 en 45 mmHg te houden. Een neussonde werd ingebracht voordat de trocars werden ingebracht (T0). Patiënten uit de twee studiegroepen hadden een recept voor postoperatieve pijnstilling, waaronder paracetamol (1 g/6 uur), ketoprofen (100 mg/12 uur) en nefopam (20 mg/4 uur). Een subcutane morfine-injectie van 5 mg werd beschouwd als nood-analgesie.