Obustronna blokada płaszczyzny poprzecznej brzucha w porównaniu z atrakurium podczas laparoskopowych zabiegów ginekologicznych.

Przeprowadziliśmy monocentryczne, randomizowane, kontrolowane badanie z pojedynczą ślepą próbą przez sześć miesięcy, począwszy od lutego 2015 r. do lipca 2015 r. Pacjentki poddawane laparoskopowym zabiegom ginekologicznym zostały włączone i losowo przydzielone do dwóch grup otrzymujących blokadę TAP pod kontrolą USG (grupa TAP) lub zwykłą blokadę nerwowo-mięśniową typu kurary: Atrakurium (grupa TRAC). Randomizacja była prosta, a sekwencja alokacji została wygenerowana przez komputerową tablicę liczb losowych. Chirurg prowadzący nie wiedział, jak wykonać blokadę TAP.

Protokół znieczulenia był prawie taki sam w obu grupach, z wyjątkiem wykonania bloku TAP w grupie badanej oraz zastosowania blokady nerwowo-mięśniowej. Przed zabiegiem nie zastosowano premedykacji. Standardowo monitorowano za pomocą 5-odprowadzeniowego elektrokardioskopu, nieinwazyjnego pomiaru ciśnienia tętniczego, pulsoksymetrii (SpO2) i ciśnienia końcowo-wydechowego CO2 (PetCO2). Uzyskano obwodowy dostęp żylny i wykonano wstępne wypełnienie naczyń 0,9% solą fizjologiczną za pomocą przezskórnej linii 18 lub 16 Gauge (G) w niedominującym członie górnym. W grupie TRAC indukcję wykonano 2,5 mg propofolu, 3 γ/kg fentanylu i 0,6 mg/kg atrakurium. W grupie TAP znieczulenie ogólne indukowano, po 3 minutach wstępnego natlenienia, 3 γ/kg fentanylem, 2,5 mg/kg propofolu i 1 mg/kg suksametonium. Następnie blok TAP wykonano pod kontrolą ultrasonografii za pomocą przenośnego urządzenia Samsung (MySonoU6) i liniowego przetwornika wysokiej częstotliwości 5-12 megaherców. Głowicę skierowano poprzecznie na przednio-boczną ścianę jamy brzusznej, a głębokość obrazu ustawiono w zakresie od 4 do 6 cm. Gdy struktury anatomiczne zostały uwidocznione i dobrze odróżnione, sondę przesunięto do tyłu, aż do linii pachowej środkowej między 12. żebrem a grzebieniem biodrowym. Operator powinien być w stanie zidentyfikować od góry do dołu: podskórną tkankę tłuszczową (hipoechogeniczną), zewnętrzny mięsień skośny brzucha (EOAM), wewnętrzny mięsień skośny brzucha (IOAM), poprzeczny mięsień brzucha (TAM) (niejednorodny), otrzewną (hiper -echogeniczne) i znajdujące się pod narządami wewnątrzbrzusznymi, poruszające się wraz z oddychaniem. Połączenie między tylną powięzią IOAM a przednią powięzią TAM jest również hiperechogeniczne i reprezentuje obszar zainteresowania, ponieważ jest miejscem wstrzyknięcia środka miejscowo znieczulającego. Nakłucie wykonano igłą o długości 100 mm 21 G (Vygon, Francja) igłą przechodzącą ukośnie przez ścianę brzucha. Operator zrealizował podejście pod kontrolą USG w płaszczyźnie. Gdy tylko czubek igły znalazł się w miejscu połączenia między IOAM i TAM, a wynik testu aspiracji był ujemny, użyto wstępnej iniekcji 3 ml środka znieczulającego miejscowo w celu upewnienia się o prawidłowym położeniu igły. W tym przypadku iniektat wyglądałby jak hipoechogeniczna owalna, dobrze ukształtowana objętość rozciągająca się między dwiema warstwami mięśni. Podejrzewano niedokładne wstrzyknięcie z powodu braku opisanego obrazu. Wstrzyknięcie domięśniowe może wyglądać jak słabo zdefiniowany obraz hiperechogeniczny w obrębie mięśnia. Po zweryfikowaniu prawidłowej pozycji wstrzykuje się resztę 20 ml 2,5% bupiwakainy. Blok kontralateralny wykonano równo. Znieczulenie podtrzymywano całkowitym znieczuleniem dożylnym w obu grupach. Systematycznie co 30 minut wstrzykiwano fentanyl, a propofol w dawce 8-10 mg/kg/h. W grupie TRAC ponowne wstrzyknięcia atrakurium były kierowane na podstawie monitorowania NMB co 20 minut w dawce równej 0,1 mg/kg mc. do ponownej oceny po 5 minutach. W grupie TAP wskazana była ratunkowa iniekcja środka NMB w przypadku skurczów przepony, dolegliwości chirurgów lub poruszania się pacjentów po optymalizacji narkozy poprzez zwiększenie szybkości wlewu propofolu do maksymalnie 5 mg/kg/h ponad prędkość wyjściową oraz sprawdzanie analgezji. W obu grupach pacjentów wentylowano w trybie wspomagania objętościowego z 50% wdychanej frakcji tlenu i 4-6 cmH2O dodatniego ciśnienia końcowo-wydechowego (PEEP), dążąc do uzyskania SpO2>95%. Objętość oddechową i częstość oddechów ustawiono tak, aby utrzymać PetCO2 między 30 a 45 mmHg. Przed wprowadzeniem trokarów założono sondę nosowo-żołądkową (T0). Pacjenci z dwóch badanych grup otrzymali receptę na pooperacyjne środki przeciwbólowe, w tym acetaminofen (1 g/6h), ketoprofen (100 mg/12h) i nefopam (20mg/4h). Jako ratunkową analgezję uznano podskórne wstrzyknięcie morfiny w dawce 5 mg.