Bloqueo bilateral del plano transverso del abdomen versus atracurio durante procedimientos ginecológicos laparoscópicos.

Llevamos a cabo un ensayo controlado simple ciego aleatorio monocéntrico durante seis meses desde febrero de 2015 hasta julio de 2015. Se incluyeron pacientes que se sometieron a procedimientos ginecológicos laparoscópicos y se asignaron aleatoriamente a dos grupos que recibieron un bloqueo TAP guiado por ecografía (grupo TAP) o un bloqueo neuromuscular tipo curare habitual: atracurio (grupo TRAC). La asignación al azar fue simple y la secuencia de asignación se generó mediante una tabla de números aleatorios por computadora. El cirujano a cargo desconocía la realización de un bloqueo TAP.

El protocolo de anestesia fue casi el mismo en los dos grupos, excepto por la realización del bloqueo TAP en el grupo de estudio y el uso del bloqueo neuromuscular. No se administró premedicación antes del procedimiento. La monitorización fue estándar con electrocardioscopio de 5 derivaciones, presión arterial no invasiva, pulsioximetría (SpO2) y presión de CO2 espirado final (PetCO2). Se obtuvo acceso venoso periférico y se realizó un prellenado vascular de solución salina al 0,9 % a través de una línea percutánea de calibre 18 o 16 (G) en el miembro superior no dominante. En el grupo TRAC, la inducción se realizó con 2,5 mg de propofol, 3 γ/kg de fentanilo y 0,6 mg/kg de atracurio. En el grupo TAP se indujo anestesia general, tras una preoxigenación de 3 minutos, con 3 γ/kg de fentanilo, 2,5 mg/kg de propofol y 1 mg/kg de suxametonio. A partir de entonces, el bloque TAP se realizó bajo guía ultrasonográfica con un dispositivo portátil Samsung (MySonoU6) y un transductor lineal de alta frecuencia de 5-12 megahercios. La sonda se orientó transversalmente sobre la pared abdominal anterolateral y la profundidad de la imagen se fijó entre 4 y 6 cm. Una vez que las estructuras anatómicas se visualizaron y se diferenciaron bien, la sonda se movió hacia atrás hasta la línea axilar media entre la costilla 12 y la cresta ilíaca. El operador debe ser capaz de identificar de arriba a abajo: el tejido adiposo subcutáneo (hipoecogénico), el músculo abdominal oblicuo externo (EOAM), el músculo abdominal oblicuo interno (IOAM), el músculo abdominal transverso (TAM) (heterogéneo), el peritoneo (hiper -ecogénico) y debajo de los órganos intraabdominales, ambos moviéndose con la respiración. La unión entre la fascia posterior del IOAM y la fascia anterior del TAM también es hiperecogénica y representa la región de interés, ya que es el sitio de inyección del anestésico local. Se procedió a la punción con aguja 21 G (Vygon, Francia) de 100 mm de longitud que progresó oblicuamente a través de la pared abdominal. El operador realizó un abordaje guiado por ultrasonido en el plano. Tan pronto como la punta de la aguja se colocó en la unión entre el IOAM y el TAM y la prueba de aspiración fue negativa, se utilizó una inyección de cebado de 3 ml de anestésico local para asegurar una posición correcta de la aguja. En este caso, el inyectado aparecería como un volumen bien formado oval hipoecogénico que se extiende entre las dos capas musculares. Se sospechó una inyección inexacta por la ausencia de la imagen descrita. La inyección intramuscular podría aparecer como una imagen hiperecogénica pobremente definida dentro del músculo. Una vez comprobada la posición correcta, se inyecta el resto de los 20 ml de bupivacaína al 2,5%. El bloqueo contralateral se realizó igualmente. La anestesia se mantuvo mediante anestesia total intravenosa en ambos grupos. Se reinyectó sistemáticamente Fentanilo cada 30 minutos y se infundió Propofol a 8-10 mg/kg/h. En el grupo TRAC, las reinyecciones de Atracurio fueron guiadas por la monitorización del BNM cada 20 minutos a una dosis igual a 0,1 mg/kg para ser reevaluada a los 5 minutos. En el grupo TAP, se indicó una inyección de rescate del agente NMB en caso de contracciones diafragmáticas, molestias de los cirujanos o movimiento de los pacientes después de la optimización de la narcosis aumentando la velocidad de infusión de propofol a un máximo de 5 mg/kg/h por encima de la velocidad basal y comprobando la analgesia. En ambos grupos, los pacientes fueron ventilados en modo asistido por volumen con 50 % de fracción inspirada de oxígeno y 4-6 cmH2O de presión positiva al final de la espiración (PEEP) con el objetivo de obtener una SpO2 > 95 %. El volumen corriente y la frecuencia respiratoria se fijaron para mantener un PetCO2 entre 30 y 45 mmHg. Se insertó una sonda nasogástrica antes de la introducción de los trocares (T0). Los pacientes de los dos grupos de estudio tenían una prescripción de analgesia postoperatoria que incluía paracetamol (1 g/6 h), ketoprofeno (100 mg/12 h) y nefopam (20 mg/4 h). Una inyección subcutánea de morfina de 5 mg se consideró como analgesia de rescate.