Bilateral Transversus Abdominis Plane Block Versus Atracurium under laparoskopiske gynækologiske procedurer.

Vi gennemførte et monocentrisk randomiseret enkelt blindet kontrolleret forsøg i seks måneder fra februar 2015 til juli 2015. Patienter, der gennemgår laparoskopiske gynækologiske procedurer, blev inkluderet og tilfældigt fordelt i to grupper, der modtog enten en ultralydsstyret TAP-blok (TAP-gruppe) eller den sædvanlige neuromuskulære blokade-kuraretype: Atracurium (TRAC-gruppe). Randomisering var enkel, og tildelingssekvensen blev genereret af en tilfældig taltabel via computer. Den ansvarlige kirurg var blændet over udførelsen af ​​en TAP-blok.

Anæstesiprotokollen var næsten den samme i de to grupper, bortset fra TAP-blokpræstationen i undersøgelsesgruppen og brugen af ​​den neuromuskulære blokade. Der blev ikke givet præmedicinering før proceduren. Overvågning var standard med et elektrokardioskop med 5 afledninger, ikke-invasivt arterielt tryk, pulseret oximetri (SpO2) og trykket for sluttidal udløbet CO2 (PetCO2). Perifer venøs adgang blev opnået, og en vaskulær præfyldning med 0,9 % saltvand blev udført via en 18 eller en 16 Gauges (G) perkutan linje i det ikke-dominante superior element. I TRAC-gruppen blev der givet induktion med 2,5 mg Propofol, 3 γ/kg Fentanyl og 0,6 mg/kg Atracurium. I TAP-gruppen blev generel anæstesi induceret, efter en 3 minutters præ-oxygenering, med 3 γ/kg fentanyl, 2,5 mg/kg Propofol og 1 mg/kg Suxamethonium. Derefter blev TAP-blokken udført under ultralydsvejledning med en Samsung (MySonoU6) transportabel enhed og en lineær højfrekvent 5-12 Megahertz transducer. Sonden blev orienteret på tværs på den antero-laterale abdominalvæg, og billeddybden blev indstillet til mellem 4 og 6 cm. Når anatomiske strukturer var visualiseret og godt adskilte, blev proben flyttet bagud indtil den midterste aksillære linje mellem 12. ribben og hoftekammen. Operatøren bør være i stand til at identificere fra top til bund: det subkutane fedtvæv (hypo-ekogent), ekstern oblic abdominal muskel (EOAM), intern oblic abdominal muskel (IOAM), tværgående abdominis muskel (TAM) (heterogen), peritoneum (hyper) -ekkogene) og under de intraabdominale organer, der begge bevæger sig med respirationen. Forbindelsen mellem den posteriore fascia af IOAM og den forreste fascia af TAM er også hyper-ekogen og repræsenterer området af interesse, da det er det lokale anæstetiske injektionssted. Punkteringen blev foregået med en 100 mm lang nål 21 G (Vygon, Frankrig) nål, der gik skråt igennem bugvæggen. Operatøren realiserede en ultralydsstyret tilgang i fly. Så snart spidsen af ​​nålen var placeret i krydset mellem IOAM og TAM og aspirationstesten var negativ, blev der anvendt en priming på 3 ml lokalbedøvelsesindsprøjtning for at være usikker på en korrekt position af nålen. I dette tilfælde vil injektatet fremstå som et hypoekogent ovalt velformet volumen, der spredes mellem de to muskellag. Der var mistanke om en unøjagtig injektion på grund af fraværet af det beskrevne billede. Intramuskulær injektion kunne fremstå som et dårligt defineret hyper-ekogent billede i musklen. Når den korrekte position er verificeret, injiceres resten af ​​de 20 ml af 2,5 % bupivacain. Den kontralaterale blokering blev udført ens. Anæstesi blev opretholdt af en total intravenøs anæstesi i begge grupper. Fentanyl blev systematisk reinjiceret hvert 30. minut, og Propofol blev infunderet med 8-10 mg/kg/time. I TRAC-gruppen blev Atracurium-reinjektioner styret af overvågning af NMB hvert 20. minut i en dosis svarende til 0,1 mg/kg, som skulle revurderes efter 5 minutter. I TAP-gruppen var en redningsindsprøjtning af NMB-middel indiceret i tilfælde af diafragmatiske sammentrækninger, kirurgers klage eller patienters bevægelse efter optimering af narkose ved at øge propofol-infusionshastigheden til maksimalt 5 mg/kg/t ud over baseline-hastigheden og kontrol af analgesi. I begge grupper blev patienterne ventileret på en volumenassisteret tilstand med 50 % af den indåndede fraktion af ilt og 4-6 cmH2O af positivt endeekspiratorisk tryk (PEEP) med det formål at opnå en SpO2>95 %. Tidalvolumen og respirationshastighed blev indstillet til at opretholde en PetCO2 mellem 30 og 45 mmHg. En nasogastrisk sonde blev indsat før trokarintroduktion (T0). Patienter fra de to undersøgelsesgrupper fik en postoperativ analgesi-recept inklusive acetaminophen (1g/6t), Ketoprofen (100 mg/12t) og Nefopam (20mg/4t). En 5 mg subkutan morfininjektion blev betragtet som redningsanalgesi.