Bilateraler Transversus-Abdominis-Plane-Block im Vergleich zu Atracurium während laparoskopischer gynäkologischer Eingriffe.

Wir führten von Februar 2015 bis Juli 2015 sechs Monate lang eine monozentrische, randomisierte, einfach verblindete, kontrollierte Studie durch. Patienten, die sich laparoskopischen gynäkologischen Eingriffen unterzogen, wurden eingeschlossen und nach dem Zufallsprinzip in zwei Gruppen eingeteilt, die entweder eine ultraschallgesteuerte TAP-Blockade (TAP-Gruppe) oder eine übliche neuromuskuläre Blockade vom Curare-Typ: Atracurium (TRAC-Gruppe) erhielten. Die Randomisierung war einfach und die Zuordnungssequenz wurde durch eine Zufallszahlentabelle per Computer generiert. Der verantwortliche Chirurg war bezüglich der Durchführung einer TAP-Blockade geblendet.

Das Anästhesieprotokoll war in beiden Gruppen fast gleich, abgesehen von der Leistung des TAP-Blocks in der Studiengruppe und der Anwendung der neuromuskulären Blockade. Vor dem Eingriff wurde keine Prämedikation gegeben. Die Überwachung erfolgte standardmäßig mit einem Elektrokardioskop mit 5 Ableitungen, nicht-invasivem Arteriendruck, gepulster Oximetrie (SpO2) und Druck des endtidal ausgeatmeten CO2 (PetCO2). Es wurde ein peripherer venöser Zugang geschaffen und eine vaskuläre Vorfüllung mit 0,9 % Kochsalzlösung über einen perkutanen Zugang mit 18 oder 16 Gauge (G) im nicht dominanten oberen Glied durchgeführt. In der TRAC-Gruppe erfolgte die Einleitung mit 2,5 mg Propofol, 3 γ/kg Fentanyl und 0,6 mg/kg Atracurium. In der TAP-Gruppe wurde eine Allgemeinanästhesie nach einer 3-minütigen Präoxygenierung mit 3 &ggr;/kg Fentanyl, 2,5 mg/kg Propofol und 1 mg/kg Suxamethonium eingeleitet. Danach wurde der TAP-Block unter Ultraschallführung mit einem tragbaren Gerät von Samsung (MySonoU6) und einem linearen Hochfrequenz-5-12-Megahertz-Schallkopf durchgeführt. Die Sonde wurde quer zur anterolateralen Bauchdecke ausgerichtet und die Bildtiefe zwischen 4 und 6 cm eingestellt. Sobald die anatomischen Strukturen sichtbar und gut unterscheidbar waren, wurde die Sonde nach posterior bis zur mittleren Axillarlinie zwischen der 12. Rippe und dem Beckenkamm bewegt. Der Operateur sollte in der Lage sein, von oben nach unten zu erkennen: das subkutane Fettgewebe (hypo-echogen), den äußeren obli- schen Bauchmuskel (EOAM), den inneren obli- schen Bauchmuskel (IOAM), den transversalen Bauchmuskel (TAM) (heterogen), das Peritoneum (hyper -echogen) und darunter intraabdominale Organe, die sich beide mit der Atmung bewegen. Die Verbindung zwischen der hinteren Faszie des IOAM und der vorderen Faszie des TAM ist ebenfalls hyperechogen und stellt den interessierenden Bereich dar, da es sich um die Injektionsstelle des Lokalanästhetikums handelt. Die Punktion wurde mit einer 100 mm langen Nadel 21 G (Vygon, Frankreich) durchgeführt, die schräg durch die Bauchdecke vorgeschoben wurde. Der Bediener realisierte einen ultraschallgeführten Ansatz in der Ebene. Sobald die Spitze der Nadel an der Verbindungsstelle zwischen IOAM und TAM platziert war und der Aspirationstest negativ war, wurde eine Injektion mit 3 ml Lokalanästhetikum vorbereitet, um eine korrekte Position der Nadel zu verunsichern. In diesem Fall würde das Injektat als echoarmes, ovales, wohlgeformtes Volumen erscheinen, das sich zwischen den beiden Muskelschichten ausbreitet. Durch das Fehlen des beschriebenen Bildes wurde eine ungenaue Injektion vermutet. Eine intramuskuläre Injektion kann als schlecht definiertes hyperechogenes Bild innerhalb des Muskels erscheinen. Sobald die korrekte Position bestätigt ist, werden die restlichen 20 ml des 2,5 % Bupivacain injiziert. Der kontralaterale Block wurde gleichermaßen durchgeführt. Die Anästhesie wurde in beiden Gruppen durch eine vollständige intravenöse Anästhesie aufrechterhalten. Fentanyl wurde systematisch alle 30 Minuten reinjiziert und Propofol wurde mit 8-10 mg/kg/h infundiert. In der TRAC-Gruppe wurden Atracurium-Reinjektionen von der Überwachung des NMB alle 20 Minuten mit einer Dosis von 0,1 mg/kg geleitet, die nach 5 Minuten neu bewertet wurde. In der TAP-Gruppe war eine Rettungsinjektion des NMB-Wirkstoffs bei Zwerchfellkontraktionen, Beschwerden des Chirurgen oder Patientenbewegungen nach Optimierung der Narkose durch Erhöhung der Propofol-Infusionsgeschwindigkeit auf maximal 5 mg/kg/h über die Ausgangsgeschwindigkeit hinaus indiziert Analgesie überprüfen. In beiden Gruppen wurden die Patienten volumenunterstützt mit 50 % des eingeatmeten Sauerstoffanteils und 4-6 cmH2O positivem endexspiratorischem Druck (PEEP) beatmet, mit dem Ziel, einen SpO2 > 95 % zu erreichen. Tidalvolumen und Atemfrequenz wurden so eingestellt, dass ein PetCO2 zwischen 30 und 45 mmHg aufrechterhalten wurde. Eine nasogastrale Sonde wurde vor der Einführung der Trokare eingeführt (T0). Die Patienten aus den beiden Studiengruppen hatten eine postoperative Analgetikaverschreibung einschließlich Paracetamol (1 g/6 h), Ketoprofen (100 mg/12 h) und Nefopam (20 mg/4 h). Als Notfall-Analgesie wurde eine subkutane Morphin-Injektion von 5 mg in Betracht gezogen.