Blocco bilaterale del piano trasverso dell'addome rispetto all'atracurio durante le procedure di ginecologia laparoscopica.

Abbiamo condotto uno studio monocentrico randomizzato in singolo cieco controllato per sei mesi a partire da febbraio 2015 fino a luglio 2015. I pazienti sottoposti a procedure ginecologiche laparoscopiche sono stati inclusi e assegnati in modo casuale a due gruppi che ricevevano un blocco TAP ecoguidato (gruppo TAP) o il solito blocco neuromuscolare curaro tipo: Atracurium (gruppo TRAC). La randomizzazione è stata semplice e la sequenza di assegnazione è stata generata da una tabella di numeri casuali tramite computer. Il chirurgo responsabile era all'oscuro delle prestazioni di un blocco TAP.

Il protocollo di anestesia era pressoché lo stesso nei due gruppi, a parte le prestazioni del blocco TAP nel gruppo di studio e l'uso del blocco neuromuscolare. Nessuna premedicazione è stata data prima della procedura. Il monitoraggio era standard con un elettrocardioscopio a 5 derivazioni, pressione arteriosa non invasiva, pulsossimetria (SpO2) e pressione della CO2 espirata di fine espirazione (PetCO2). È stato ottenuto l'accesso venoso periferico ed è stato eseguito un preriempimento vascolare con soluzione fisiologica allo 0,9% tramite una linea percutanea di 18 o 16 Gauges (G) nel membro superiore non dominante. Nel gruppo TRAC, l'induzione è stata data con 2,5 mg di Propofol, 3 γ/kg di Fentanyl e 0,6 mg/kg di Atracurium. Nel gruppo TAP l'anestesia generale è stata indotta, dopo una pre-ossigenazione di 3 minuti, con 3 γ/kg di fentanil, 2,5 mg/kg di propofol e 1 mg/kg di suxametonio. Successivamente il blocco TAP è stato eseguito sotto guida ecografica con un dispositivo portatile Samsung (MySonoU6) e un trasduttore lineare ad alta frequenza 5-12 Megahertz. La sonda è stata orientata trasversalmente sulla parete addominale antero-laterale e la profondità dell'immagine è stata impostata tra 4 e 6 cm. Una volta visualizzate e ben distinte le strutture anatomiche, la sonda è stata spostata posteriormente fino alla linea medio-ascellare tra la 12a costa e la cresta iliaca. L'operatore dovrebbe essere in grado di identificare dall'alto verso il basso: il tessuto adiposo sottocutaneo (ipoecogeno), il muscolo addominale obliquo esterno (EOAM), il muscolo addominale obliquo interno (IOAM), il muscolo addominale trasverso (TAM) (eterogeneo), il peritoneo (iper -ecogenico) e al di sotto degli organi intraddominali entrambi in movimento con la respirazione. Anche la giunzione tra la fascia posteriore dell'IOAM e la fascia anteriore del TAM è iperecogena e rappresenta la regione di interesse in quanto sede di iniezione dell'anestetico locale. La puntura è stata effettuata con un ago da 100 mm di lunghezza 21 G (Vygon, Francia) che è progredito obliquamente attraverso la parete addominale. L'operatore ha realizzato un approccio ecoguidato in aereo. Non appena la punta dell'ago è stata posizionata nella giunzione tra IOAM e TAM e il test di aspirazione è stato negativo, è stata utilizzata un'iniezione di anestetico locale da 3 ml per garantire la corretta posizione dell'ago. In questo caso l'iniettato si presenterebbe come un volume ovale ipoecogeno ben sagomato che si estende tra i due strati muscolari. Si sospettava un'iniezione imprecisa per l'assenza dell'immagine descritta. L'iniezione intramuscolare potrebbe apparire come un'immagine iperecogena poco definita all'interno del muscolo. Verificata la corretta posizione, si inietta il resto dei 20 ml di bupivacaina al 2,5%. Il blocco controlaterale è stato eseguito allo stesso modo. L'anestesia è stata mantenuta da un'anestesia endovenosa totale in entrambi i gruppi. Il fentanyl è stato sistematicamente reiniettato ogni 30 minuti e il propofol è stato infuso a 8-10 mg/kg/h. Nel gruppo TRAC, le reiniezioni di Atracurium sono state guidate dal monitoraggio del NMB ogni 20 minuti ad una dose pari a 0,1 mg/kg da rivalutare dopo 5 minuti. Nel gruppo TAP, è stata indicata un'iniezione di soccorso dell'agente NMB in caso di contrazioni diaframmatiche, lamentele dei chirurghi o movimento dei pazienti dopo l'ottimizzazione della narcosi aumentando la velocità di infusione del propofol fino a un massimo di 5 mg/kg/h oltre la velocità di riferimento e controllare l'analgesia. In entrambi i gruppi i pazienti sono stati ventilati in modalità volume assistita con il 50% della frazione inspirata di ossigeno e 4-6 cmH2O di pressione positiva di fine espirazione (PEEP) con l'obiettivo di ottenere una SpO2>95%. Il volume corrente e la frequenza respiratoria sono stati impostati in modo da mantenere una PetCO2 compresa tra 30 e 45 mmHg. Un sondino nasogastrico è stato inserito prima dell'introduzione dei trocar (T0). I pazienti dei due gruppi di studio avevano una prescrizione di analgesia postoperatoria comprendente paracetamolo (1 g/6 ore), ketoprofene (100 mg/12 ore) e nefopam (20 mg/4 ore). Un'iniezione sottocutanea di morfina da 5 mg è stata considerata come analgesia di salvataggio.