Bilateral Transversus Abdominis Plane Block versus Atracurium under laparoskopiske gynekologiske prosedyrer.

Vi gjennomførte en monosentrisk randomisert enkeltblindet kontrollert studie i seks måneder fra februar 2015 til juli 2015. Pasienter som gjennomgikk laparoskopiske gynekologiske prosedyrer ble inkludert og tilfeldig fordelt i to grupper som fikk enten en ultralydveiledet TAP-blokk (TAP-gruppe) eller vanlig nevromuskulær blokkade-kuraretype: Atracurium (TRAC-gruppe). Randomisering var enkel og tildelingssekvensen ble generert av en tilfeldig talltabell via datamaskin. Den ansvarlige kirurgen ble blindet om ytelsen til en TAP-blokk.

Anestesiprotokollen var nesten den samme i de to gruppene bortsett fra ytelsen til TAP-blokken i studiegruppen og bruken av den nevromuskulære blokaden. Ingen premedisinering ble gitt før prosedyren. Overvåking var standard med et elektrokardioskop med 5 avledninger, ikke-invasivt arterielt trykk, pulsoksymetri (SpO2) og trykket for endetidal utløpt CO2 (PetCO2). Perifer venøs tilgang ble oppnådd og en 0,9 % saltvann vaskulær forhåndsfylling ble utført via en 18 eller en 16 Gauges (G) perkutan linje i det ikke-dominante superiorelementet. I TRAC-gruppen ble det gitt induksjon med 2,5 mg Propofol, 3 γ/kg Fentanyl og 0,6 mg/kg Atracurium. I TAP-gruppen ble generell anestesi indusert, etter en 3 minutters pre-oksygenering, med 3 γ/kg fentanyl, 2,5 mg/kg propofol og 1 mg/kg suksametonium. Deretter ble TAP-blokken utført under ultralydveiledning med en Samsung (MySonoU6) transportabel enhet og en lineær høyfrekvent 5-12 Megahertz transduser. Sonden ble orientert på tvers på den antero-laterale bukveggen og bildedybden ble satt mellom 4 og 6 cm. Når anatomiske strukturer var visualisert og godt distinkte, ble sonden flyttet bakover til den midtre aksillære linjen mellom 12. ribben og hoftekammen. Operatøren bør være i stand til å identifisere fra topp til bunn: det subkutane fettvevet (hypo-ekogent), ekstern oblic abdominal muskel (EOAM), intern oblic abdominal muskel (IOAM), transversal abdominis muskel (TAM) (heterogen), peritoneum (hyper) -ekkogene) og under intraabdominale organer som begge beveger seg med respirasjonen. Krysset mellom den bakre fascien til IOAM og den fremre fascien til TAM er også hyperekogen og representerer området av interesse, ettersom det er injeksjonsstedet for lokalbedøvelse. Punkteringen ble utført med en 100 mm lang nål 21 G (Vygon, Frankrike) nål som gikk skrått gjennom bukveggen. Operatøren realiserte en ultralydveiledet tilnærming i fly. Så snart spissen av nålen ble plassert i krysset mellom IOAM og TAM og aspirasjonstesten var negativ, ble en priming på 3 ml lokalbedøvelsesinjeksjon brukt for å være usikker på en korrekt plassering av nålen. I dette tilfellet vil injektatet fremstå som et hypoekogent ovalt velformet volum som sprer seg mellom de to muskellagene. En unøyaktig injeksjon ble mistenkt på grunn av fraværet av det beskrevne bildet. Intramuskulær injeksjon kan fremstå som et dårlig definert hyperekogent bilde i muskelen. Når riktig posisjon er bekreftet, injiseres resten av de 20 ml av 2,5 % bupivakain. Den kontralaterale blokkeringen ble utført likt. Anestesi ble opprettholdt av en total intravenøs anestesi i begge grupper. Fentanyl ble systematisk reinjisert hvert 30. minutt og Propofol ble infundert med 8-10 mg/kg/time. I TRAC-gruppen ble Atracurium-reinjeksjoner styrt av overvåking av NMB hvert 20. minutt ved en dose lik 0,1 mg/kg som skal revurderes etter 5 minutter. I TAP-gruppen var en redningsinjeksjon av NMB-middel indisert ved diafragmatiske sammentrekninger, kirurgers klage eller pasientbevegelse etter optimalisering av narkose ved å øke propofol-infusjonshastigheten til maksimalt 5 mg/kg/t utover baselinehastigheten og sjekker analgesi. I begge gruppene ble pasientene ventilert på en volumassistert modus med 50 % inspirert brøkdel av oksygen og 4-6 cmH2O med positivt endeekspiratorisk trykk (PEEP) med sikte på å få en SpO2>95 %. Tidalvolum og respirasjonsfrekvens ble satt til å opprettholde en PetCO2 mellom 30 og 45 mmHg. En nasogastrisk sonde ble satt inn før trokarinnføring (T0). Pasienter fra de to studiegruppene hadde en postoperativ analgesi-resept inkludert paracetamol (1g/6t), Ketoprofen (100 mg/12t) og Nefopam (20mg/4t). En 5 mg subkutan morfininjeksjon ble ansett som redningsanalgesi.