Двусторонняя блокада поперечной плоскости живота в сравнении с атракурием во время лапароскопических гинекологических процедур.

Мы провели моноцентровое рандомизированное одиночное слепое контролируемое исследование в течение шести месяцев, начиная с февраля 2015 года по июль 2015 года. Пациентки, перенесшие лапароскопические гинекологические процедуры, были включены и случайным образом распределены в две группы, получавшие либо ТАР-блокаду под ультразвуковым контролем (группа ТАР), либо обычную нервно-мышечную блокаду кураре типа: атракуриум (группа TRAC). Рандомизация была простой, и последовательность распределения генерировалась с помощью таблицы случайных чисел с помощью компьютера. Ответственный хирург был ослеплен относительно выполнения ТАР-блокады.

Протокол анестезии был практически одинаковым в двух группах, за исключением выполнения ТАР-блокады в основной группе и применения нервно-мышечной блокады. Премедикация перед процедурой не проводилась. Мониторинг был стандартным с помощью электрокардиоскопа в 5 отведениях, неинвазивного артериального давления, пульсовой оксиметрии (SpO2) и давления CO2 в выдыхаемом воздухе в конце выдоха (PetCO2). Был получен периферический венозный доступ, и предварительное наполнение сосудов 0,9% физиологическим раствором было выполнено через чрескожный катетер 18 или 16 калибра (G) в недоминирующем верхнем члене. В группе TRAC вводили 2,5 мг пропофола, 3 γ/кг фентанила и 0,6 мг/кг атракурия. В группе TAP общая анестезия была вызвана после 3-минутной преоксигенации 3 γ/кг фентанила, 2,5 мг/кг пропофола и 1 мг/кг суксаметония. После этого ТАР-блок был выполнен под ультразвуковым контролем с помощью портативного устройства Samsung (MySonoU6) и линейного высокочастотного датчика 5-12 МГц. Датчик располагали поперечно на передне-боковой брюшной стенке, а глубину изображения устанавливали в пределах от 4 до 6 см. Как только анатомические структуры были визуализированы и хорошо различимы, датчик перемещали кзади до средней подмышечной линии между 12-м ребром и гребнем подвздошной кости. Оператор должен уметь идентифицировать сверху вниз: подкожно-жировую клетчатку (гипоэхогенная), наружную обличную мышцу живота (ВНАМ), внутреннюю обличную мышцу живота (ВНАМ), поперечную мышцу живота (ПАМ) (неоднородную), брюшину (гиперэхогенную). -эхогенные) и под органами брюшной полости, движущимися при дыхании. Соединение между задней фасцией IOAM и передней фасцией TAM также гиперэхогенно и представляет интересующую область, так как является местом инъекции местного анестетика. Пункция проводилась иглой 21G (Vygon, Франция) длиной 100 мм, которая вводилась наискось через брюшную стенку. Оператор реализовал плоскостной доступ под ультразвуковым контролем. Как только кончик иглы был помещен в соединение между IOAM и TAM, а аспирационный тест был отрицательным, была использована предварительная инъекция 3 мл местного анестетика, чтобы убедиться в правильности положения иглы. В этом случае инъекция выглядела бы как гипоэхогенный объем овальной формы правильной формы, распространяющийся между двумя мышечными слоями. Неточный укол заподозрил по отсутствию описанного изображения. Внутримышечная инъекция может проявляться в виде плохо очерченного гиперэхогенного изображения внутри мышцы. После подтверждения правильного положения вводят остальные 20 мл 2,5% бупивакаина. Контралатеральный блок выполнялся одинаково. Анестезия поддерживалась тотальной внутривенной анестезией в обеих группах. Фентанил систематически повторно вводили каждые 30 минут, а пропофол вводили в дозе 8-10 мг/кг/ч. В группе TRAC повторные инъекции атракурия проводились под контролем NMB каждые 20 минут в дозе, равной 0,1 мг/кг, с повторной оценкой через 5 минут. В группе ТАР экстренная инъекция агента NMB была показана в случае сокращений диафрагмы, жалоб хирургов или движений пациентов после оптимизации наркоза путем увеличения скорости инфузии пропофола максимум до 5 мг/кг/ч по сравнению с исходной скоростью и проверка обезболивания. В обеих группах пациентам проводилась вентиляция легких в режиме вспомогательного объема с 50 % вдыхаемой фракции кислорода и 4–6 см H2O положительного давления в конце выдоха (ПДКВ) с целью получения SpO2 > 95 %. Дыхательный объем и частота дыхания устанавливались таким образом, чтобы поддерживать PetCO2 в диапазоне от 30 до 45 мм рт.ст. Перед введением троакаров был установлен назогастральный зонд (Т0). Пациентам из двух исследуемых групп были назначены послеоперационные анальгетики, включающие ацетаминофен (1 г/6 ч), кетопрофен (100 мг/12 ч) и нефопам (20 мг/4 ч). Подкожная инъекция 5 мг морфина рассматривалась как неотложная анальгезия.