Bloc plan bilatéral transverse de l'abdomen par rapport à l'atracurium pendant les procédures de gynécologie laparoscopique.

Nous avons mené un essai contrôlé monocentrique randomisé en simple aveugle pendant six mois à partir de février 2015 jusqu'en juillet 2015. Les patientes subissant des procédures gynécologiques laparoscopiques ont été incluses et réparties au hasard en deux groupes recevant soit un bloc TAP échoguidé (groupe TAP) soit un blocage neuromusculaire habituel de type curare : Atracurium (groupe TRAC). La randomisation était simple et la séquence d'attribution était générée par une table de nombres aléatoires via un ordinateur. Le chirurgien responsable a été aveuglé sur la performance d'un bloc TAP.

Le protocole d'anesthésie était presque le même dans les deux groupes à l'exception de la performance du bloc TAP dans le groupe d'étude et de l'utilisation du bloc neuromusculaire. Aucune prémédication n'a été administrée avant l'intervention. La surveillance était standard avec un électrocardioscope à 5 dérivations, la pression artérielle non invasive, l'oxymétrie pulsée (SpO2) et la pression du CO2 expiré en fin d'expiration (PetCO2). Un accès veineux périphérique a été obtenu et un pré-remplissage vasculaire salin à 0,9 % a été réalisé via une ligne percutanée 18 ou 16 Gauges (G) dans le membre supérieur non dominant. Dans le groupe TRAC, l'induction a été donnée avec 2,5 mg de Propofol, 3 γ/kg de Fentanyl et 0,6 mg/kg d'Atracurium. Dans le groupe TAP, une anesthésie générale a été induite, après une pré-oxygénation de 3 minutes, avec 3 γ/kg de fentanyl, 2,5 mg/kg de propofol et 1 mg/kg de suxaméthonium. Par la suite, le bloc TAP a été réalisé sous guidage échographique avec un appareil transportable Samsung (MySonoU6) et un transducteur linéaire haute fréquence 5-12 mégahertz. La sonde était orientée transversalement sur la paroi abdominale antéro-latérale et la profondeur d'image était réglée entre 4 et 6 cm. Une fois les structures anatomiques visualisées et bien distinctes, la sonde a été déplacée vers l'arrière jusqu'à la ligne médio-axillaire entre la 12e côte et la crête iliaque. L'opérateur doit être en mesure d'identifier de haut en bas : le tissu adipeux sous-cutané (hypo-échogène), le muscle abdominal oblique externe (EOAM), le muscle abdominal oblique interne (IOAM), le muscle transverse de l'abdomen (TAM) (hétérogène), le péritoine (hyper -échogène) et sous les organes intra-abdominaux, tous deux en mouvement avec la respiration. La jonction entre le fascia postérieur de l'IOAM et le fascia antérieur du TAM est également hyper-échogène et représente la région d'intérêt car c'est le site d'injection de l'anesthésique local. La ponction a été réalisée avec une aiguille de longueur 100 mm 21 G (Vygon, France) qui a progressé obliquement à travers la paroi abdominale. L'opérateur a réalisé une approche guidée par ultrasons dans le plan. Dès que la pointe de l'aiguille a été placée à la jonction entre l'IOAM et le TAM et que le test d'aspiration était négatif, un amorçage de 3 ml d'injection d'anesthésique local a été utilisé afin de s'assurer d'une position correcte de l'aiguille. Dans ce cas, l'injectat apparaîtrait comme un volume bien ovale hypo-échogène s'étendant entre les deux couches musculaires. Une injection inexacte a été suspectée par l'absence de l'image décrite. L'injection intramusculaire pourrait apparaître comme une image hyper-échogène mal définie au sein du muscle. Une fois la bonne position vérifiée, le reste des 20 ml de bupivacaïne à 2,5 % est injecté. Le bloc controlatéral a été réalisé de la même manière. L'anesthésie a été maintenue par une anesthésie intraveineuse totale dans les deux groupes. Le Fentanyl était systématiquement réinjecté toutes les 30 minutes et le Propofol était perfusé à 8-10 mg/kg/h. Dans le groupe TRAC, les réinjections d'Atracurium ont été guidées par le suivi du NMB toutes les 20 minutes à une dose égale à 0,1 mg/kg à réévaluer après 5 minutes. Dans le groupe TAP, une injection de secours d'agent NMB a été indiquée en cas de contractions diaphragmatiques, de plainte des chirurgiens ou de mouvement des patients après optimisation de la narcose en augmentant la vitesse de perfusion de propofol à un maximum de 5 mg/kg/h au-delà de la vitesse initiale et vérification de l'analgésie. Dans les deux groupes, les patients ont été ventilés en mode volume assisté avec 50 % de fraction inspirée d'oxygène et 4-6 cmH2O de pression expiratoire positive (PEP) visant à obtenir une SpO2 > 95 %. Le volume courant et la fréquence respiratoire ont été réglés de manière à maintenir un PetCO2 entre 30 et 45 mmHg. Une sonde nasogastrique était insérée avant l'introduction des trocarts (T0). Les patients des deux groupes d'étude avaient une prescription d'analgésie postopératoire comprenant du paracétamol (1g/6h), du kétoprofène (100 mg/12h) et du néfopam (20mg/4h). Une injection sous-cutanée de morphine de 5 mg a été considérée comme une analgésie de secours.