Bloqueio Bilateral do Plano Transverso Abdominal Versus Atracúrio Durante Procedimentos Ginecológicos Laparoscópicos.

Conduzimos um ensaio monocêntrico randomizado simples cego controlado por seis meses a partir de fevereiro de 2015 até julho de 2015. Pacientes submetidas a procedimentos ginecológicos laparoscópicos foram incluídas e divididas aleatoriamente em dois grupos que receberam bloqueio TAP guiado por ultrassom (grupo TAP) ou bloqueio neuromuscular usual do tipo curare: Atracúrio (grupo TRAC). A randomização foi simples e a sequência de alocação foi gerada por uma tabela de números aleatórios via computador. O cirurgião responsável desconhecia o desempenho de um bloqueio TAP.

O protocolo anestésico foi praticamente o mesmo nos dois grupos, exceto a realização do bloqueio TAP no grupo de estudo e o uso do bloqueio neuromuscular. Nenhuma pré-medicação foi dada antes do procedimento. A monitoração foi padronizada com eletrocardioscópio de 5 derivações, pressão arterial não invasiva, oximetria de pulso (SpO2) e pressão de CO2 expirado no final da expiração (PetCO2). Obteve-se acesso venoso periférico e pré-enchimento vascular com solução salina 0,9% por via percutânea de 18 ou 16 Gauges (G) no membro superior não dominante. No grupo TRAC, a indução foi feita com 2,5 mg de Propofol, 3 γ/kg de Fentanil e 0,6 mg/kg de Atracúrio. No grupo TAP, a anestesia geral foi induzida, após 3 minutos de pré-oxigenação, com 3 γ/kg de fentanil, 2,5 mg/kg de Propofol e 1mg/kg de Suxametônio. Posteriormente, o bloqueio TAP foi realizado sob orientação de ultrassonografia com um dispositivo transportável Samsung (MySonoU6) e um transdutor linear de alta frequência de 5-12 Megahertz. A sonda foi orientada transversalmente na parede abdominal anterolateral e a profundidade da imagem foi ajustada entre 4 e 6 cm. Uma vez visualizadas e bem distintas as estruturas anatômicas, a sonda foi movida posteriormente até a linha axilar média entre a 12ª costela e a crista ilíaca. O operador deve ser capaz de identificar de cima para baixo: o tecido adiposo subcutâneo (hipoecogênico), Músculo Abdominal Oblíquo Externo (EOAM), Músculo Abdominal Oblíquo Interno (IOAM), Músculo Abdominal Transverso (TAM) (heterogêneo), peritônio (hiper -ecogênico) e abaixo dos órgãos intra-abdominais, ambos se movendo com a respiração. A junção entre a fáscia posterior do IOAM e a fáscia anterior do TAM também é hiperecogênica e representa a região de interesse por ser o local de injeção do anestésico local. A punção foi realizada com agulha 21 G (Vygon, França) de 100 mm de comprimento, que progrediu obliquamente através da parede abdominal. O operador realizou uma abordagem guiada por ultrassom no plano. Assim que a ponta da agulha foi colocada na junção entre o IOAM e o TAM e o teste de aspiração negativo, uma injeção de 3 ml de anestésico local foi aplicada para garantir a posição correta da agulha. Nesse caso, o injetado apareceria como um volume oval hipoecogênico bem formado, espalhando-se entre as duas camadas musculares. Uma injeção imprecisa foi suspeitada pela ausência da imagem descrita. A injeção intramuscular pode aparecer como uma imagem hiperecogênica mal definida dentro do músculo. Uma vez verificada a posição correta, injeta-se o restante dos 20 ml de bupivacaína a 2,5%. O bloqueio contralateral foi realizado igualmente. A anestesia foi mantida por uma anestesia intravenosa total em ambos os grupos. Fentanil foi sistematicamente reinjetado a cada 30 minutos e Propofol foi infundido a 8-10 mg/kg/h. No grupo TRAC, as reinjeções de Atracúrio foram guiadas pela monitorização do BNM a cada 20 minutos na dose igual a 0,1mg/kg a ser reavaliada após 5 minutos. No grupo TAP, uma injeção de resgate do agente BNM foi indicada em caso de contrações diafragmáticas, queixa do cirurgião ou movimento do paciente após otimização da narcose aumentando a velocidade de infusão de propofol até um máximo de 5 mg/kg/h além da velocidade basal e verificar analgesia. Em ambos os grupos, os pacientes foram ventilados no modo volume assistido com 50% da fração inspirada de oxigênio e 4-6 cmH2O de pressão expiratória final positiva (PEEP) com o objetivo de obter um SpO2>95%. O volume corrente e a frequência respiratória foram ajustados para manter a PetCO2 entre 30 e 45 mmHg. Uma sonda nasogástrica foi inserida antes da introdução dos trocartes (T0). Os pacientes dos dois grupos de estudo tiveram prescrição de analgesia pós-operatória incluindo paracetamol (1g/6h), Cetoprofeno (100 mg/12h) e Nefopam (20mg/4h). Uma injeção subcutânea de 5 mg de morfina foi considerada como analgesia de resgate.