Bilaterální rovinný blok transversus břicha versus atrakurium během laparoskopických gynekologických výkonů.

Provedli jsme monocentrickou randomizovanou jednoduše zaslepenou kontrolovanou studii po dobu šesti měsíců od února 2015 do července 2015. Pacientky podstupující laparoskopické gynekologické výkony byly zahrnuty a náhodně rozděleny do dvou skupin, které dostávaly buď ultrazvukem řízený TAP blok (skupina TAP) nebo obvyklou neuromuskulární blokádu typu kurare: atrakurium (skupina TRAC). Randomizace byla jednoduchá a alokační sekvence byla generována tabulkou náhodných čísel přes počítač. Chirurg, který to měl na starosti, byl zaslepený ohledně provedení TAP bloku.

Anesteziologický protokol byl v obou skupinách téměř stejný, kromě provedení blokády TAP ve studijní skupině a použití neuromuskulární blokády. Před zákrokem nebyla podána žádná premedikace. Monitorování bylo standardní pomocí 5svodového elektrokardioskopu, neinvazivního arteriálního tlaku, pulzní oxymetrie (SpO2) a tlaku CO2 vydechovaného na konci výdechu (PetCO2). Byl získán periferní žilní přístup a bylo provedeno předplnění cév 0,9% fyziologickým roztokem pomocí perkutánní linky 18 nebo 16 Gauges (G) v nedominantním nadřazeném členu. Ve skupině TRAC byla indukce podána 2,5 mg propofolu, 3 γ/kg fentanylu a 0,6 mg/kg atracuria. Ve skupině TAP byla po 3 minutách předběžné okysličení indukována celková anestezie s 3 y/kg fentanylu, 2,5 mg/kg propofolu a 1 mg/kg suxamethonia. Poté byl proveden blok TAP pod vedením ultrasonografie s přenosným zařízením Samsung (MySonoU6) a lineárním vysokofrekvenčním 5-12 megahertzovým převodníkem. Sonda byla orientována příčně na anterolaterální stěnu břišní a hloubka obrazu byla nastavena mezi 4 a 6 cm. Jakmile byly anatomické struktury vizualizovány a dobře rozlišeny, byla sonda posunuta dozadu až do střední axilární linie mezi 12. žebrem a hřebenem kyčelní kosti. Operátor by měl být schopen identifikovat odshora dolů: podkožní tukovou tkáň (hypoechogenní), vnější šikmý břišní sval (EOAM), vnitřní šikmý břišní sval (IOAM), příčný břišní sval (TAM) (heterogenní), peritoneum (hyper -echogenní) a pod nitrobřišními orgány, které se pohybují při dýchání. Spojení mezi zadní fascií IOAM a přední fascií TAM je také hyperechogenní a představuje oblast zájmu, protože jde o místo vpichu lokálního anestetika. Vpich byl proveden jehlou o délce 100 mm 21 G (Vygon, Francie), která postupovala šikmo přes břišní stěnu. Operátor realizoval ultrazvukem řízený přístup v rovině. Jakmile byl hrot jehly umístěn ve spoji mezi IOAM a TAM a aspirační test byl negativní, byla použita injekce lokálního anestetika o objemu 3 ml, aby se zajistila správná poloha jehly. V tomto případě by injektát vypadal jako hypoechogenní oválný dobře tvarovaný objem rozprostírající se mezi dvěma svalovými vrstvami. Absence popsaného obrázku měla podezření na nepřesnou injekci. Intramuskulární injekce se může jevit jako špatně definovaný hyperechogenní obraz ve svalu. Jakmile je správná poloha ověřena, injikuje se zbytek 20 ml 2,5% bupivakainu. Kontralaterální blok byl proveden stejně. Anestezie byla udržována celkovou intravenózní anestezií v obou skupinách. Fentanyl byl systematicky reinjektován každých 30 minut a propofol byl podáván infuzí v dávce 8-10 mg/kg/h. Ve skupině TRAC byly reinjekce Atracuria řízeny monitorováním NMB každých 20 minut v dávce rovné 0,1 mg/kg, která měla být po 5 minutách přehodnocena. Ve skupině TAP byla indikována záchranná injekce látky NMB v případě bráničních kontrakcí, stížností chirurgů nebo pohybu pacientů po optimalizaci narkózy zvýšením rychlosti infuze propofolu na maximálně 5 mg/kg/h nad výchozí rychlost a kontrola analgezie. V obou skupinách byli pacienti ventilováni v objemově asistovaném režimu s 50 % vdechované frakce kyslíku a 4-6 cmH2O pozitivního koncového výdechového tlaku (PEEP) s cílem dosáhnout SpO2>95 %. Dechový objem a dechová frekvence byly nastaveny tak, aby se PetCO2 udržoval mezi 30 a 45 mmHg. Před zavedením trokarů byla zavedena nazogastrická sonda (TO). Pacienti ze dvou studijních skupin měli předepsanou pooperační analgetiku zahrnující acetaminofen (1 g/6 h), ketoprofen (100 mg/12 h) a nefopam (20 mg/4 h). Za záchrannou analgezii byla považována 5 mg subkutánní injekce morfinu.