Beteendekognitiv terapi på utmattningspåverkan hos MS-patienter

Trots att trötthetspåverkan är välkänd vid MS, är medicinsk vård av detta symptom inte vanligt. Dessutom finns behandlingar av trötthet tillgängliga, men bevis för effektivitet är begränsade. Denna studie kommer att bygga på den befintliga evidensbasen för effektiviteten av kognitiva beteendemetoder, och i synnerhet den senaste FACETS-studien publicerad av medsökande.

Det vetenskapliga syftet är att utvärdera effektiviteten av FACETS-programmet plus 4 ytterligare boostersessioner på en population av franska patienter med RRMS under en 12-månadersperiod.

Denna studie kommer att ge bevis på huruvida FACETS-programmet plus boostersessioner är effektivt för att hjälpa MS-patienter med deras trötthet. Programmet är utformat för att underlätta användningen inom hälso- och sjukvården. Således, om resultaten från denna studie är positiva, finns det potential att direkt lägga till de behandlingsalternativ som finns tillgängliga för MS-patienter som har besvärande trötthet, och förbättra det centrala nervsystemet som påverkar cirka 2,5 miljoner människor (5). Trötthet är ett av de vanligast rapporterade och invalidiserande symtomen på MS, ofta dagligen (6) och med ett varierande förlopp (7-8). Upp till 86 % av personer med MS upplever trötthet vid en viss tidpunkt; 65 % anser att det är ett av deras tre mest besvärande symtom. Trötthet har definierats som en "subjektiv brist på fysisk och/eller mental energi som av individen eller vårdgivaren uppfattas störa vanliga eller önskade aktiviteter" (9).

Forskare har gjort skillnad på primär och sekundär trötthet (10). "Primär" trötthet hänför sig till aspekter av trötthet som anses vara direkt relaterade till sjukdomsprocessen, såsom trötthet eller asteni (en överväldigande känsla av trötthet som inte är direkt relaterad till deltagande i aktivitet eller träning), "kortslutnings" trötthet (när muskulär prestation försämras under ihållande aktivitet men återhämtar sig efter en kort vilopaus) och värmekänslig trötthet (där trötthet utlöses eller förvärras av värme). "Sekundär" trötthet hänvisar till trötthet som inte är unik för MS och är relaterad till faktorer som är gemensamma för en rad kroniska och handikappande tillstånd (t.ex. sömnstörningar, medicinbiverkningar, infektion, fysisk ansträngning, depression, ångest, stressande livshändelser, egenskaper hos den lokala miljön - såsom belysning och temperatur i en arbetsmiljö). Förhållandet mellan dessa dimensioner är komplext; olika symtom på MS kan fungera som predisponerande faktorer för sekundär trötthet.

Trötthet kan begränsa eller förhindra deltagande i vardagliga aktiviteter, arbete, fritid och sociala sysselsättningar, begränsa rolluppfyllelsen och minska psykiskt välbefinnande (1-2) och är en av de viktigaste faktorerna för förtidspensionering (11-12). Dess "osynliga" natur kan leda till svårigheter i personliga och arbetsrelationer (13-14).

Även om trötthet är ett av de viktigaste symptomen hos MS-patienter, är patofysiologin för trötthet oklar (15) men sannolikt multifaktoriell (16-17). Fynden om sambanden mellan trötthet och andra kliniska variabler (såsom ålder, kön, sjukdomslängd och klinisk aktivitet) har varit tvetydiga (18). De neurala korrelaten är dåliga komponenter såsom perifer vs central trötthet eller fysisk vs. kognitiv eller mental, som är svåra att definiera eller operationalisera.

Farmakologiska och icke-farmakologiska behandlingar finns tillgängliga för MS-relaterad trötthet, men bevis på effektivitet är oftast ofullständiga eller obefintliga (19-20). Icke-farmakologiska studier som undersöker effektiviteten av energisparprogram för MS-trötthet har tenderat att vara små och okontrollerade (21-22). Även om de viktiga sambanden mellan fysiska och psykologiska aspekter av MS-trötthet är erkända, är högkvalitativa randomiserade och kontrollerade studier (RCT) av psykologiska interventioner sällsynta (23).

Integreringen av kognitiva beteendemetoder i utmattningshanteringsprogram är intressant. Deras effektivitet har faktiskt visats vid kroniskt trötthetssyndrom. Hittills har tre RCTs som använder kognitiva beteendegruppbaserade metoder i samband med MS genomförts (3-4). Kognitiva beteendemetoder är potentiellt mer lönsamma än de dubbla interventionerna, lättare integrerade i ett ramverk för rutinvård, och de erbjuder också möjligheten till kamratstöd. Resultaten av dessa studier visade en minskning av trötthetspoäng och bättre självhantering av sjukdomen i allmänhet, vilket resulterade i förbättringar i livskvalitet. I deras metaanalys (24) indikerar att resultaten som erhålls med KBT eller med fysisk träning är liknande, men när människor är oroliga eller deprimerade, vilket ofta är fallet med MS (25-26), visar KBT bättre förbättring. Knoop & al. (27) betonade vikten av kognitiva representationer om trötthet och den potentiella relevansen av KBT: de visade att de starkaste mediatorerna för svårighetsgraden av trötthet var undvikande av trötthet, symtomfokusering och tron ​​att trötthetssymtom är ett tecken på skada.

Thomas et al., (4) fann att blygsamma effekter på utmattningsgraden till stor del bibehölls efter ett år (opublicerade data). Med tanke på att MS typiskt sett diagnostiseras under de mest produktiva åren av individers liv och varar livet ut är det viktigt att ge människor flexibla verktyg och strategier för att hantera trötthet som kan användas på lång sikt. Booster-session kan därför hjälpa till att "boosta" eller förbättra programmets effektivitet på längre sikt. Metod En multicenter parallell arm randomiserad, kontrollerad studie som jämför en grupp som får "förbättrade" FACETER plus nuvarande vanliga praxis kontra en grupp som endast får aktuell lokal praxis.

Inklusionskriterier: kliniskt bekräftad diagnos av skovvis förlöpande MS; Signifikanta trötthetsnivåer (poäng på den modifierade trötthetspåverkansskalan - MFIS > 45); Utökad funktionshinderstatusskala poäng < 6; ålder ≥ 18 år; skriftligt informerat samtycke; tala och förstå franska; kunna följa programmet.

Uteslutningskriterier: Individer med kognitiva brister så att de inte skulle kunna engagera sig och dra nytta av detta gruppbaserade program. Faktum är att om individer har betydande kognitiva brister skulle det mesta av innehållet i utmattningshanteringsprogrammet inte vara lämpligt; Personer som har haft ett återfall under de senaste tre månaderna: (ett återfall kan leda till ökad trötthet) Personer som har påbörjat behandling med ett sjukdomsmodifierande läkemedel eller antidepressivt medel under de senaste tre månaderna (en av de möjliga initiala biverkningarna av dessa droger är trötthet); Människor som har psykiatriska störningar Provstorlek: om man använder resultaten från studien (30) (matchade grupper), visar dessa författare att hos 59 MS-patienter som behandlats med Modafinil är medelvärdet för trötthet på MFIS 52,3 (SD/SE = 18,5), medan den genomsnittliga trötthetspoängen hos 56 MS-patienter behandlade med placebo är 49,2 (SD/SE = 16,6). Utredarna kommer att försöka avslöja en absolut skillnad på 10 poäng mellan medelpoäng. FACETS-studien fann en standardiserad effektstorlek på 0,35 på deras primära utfall av trötthetsgrad, vilket skulle översättas till cirka 6 poäng på MFIS. Det förväntas att genom att använda booster-sessioner och genom att köra programmet med hjälp av psykologer, kommer den förväntade effektstorleken att bli större (10 poäng). För att upptäcka en absolut skillnad på 10 poäng mellan medelpoängen (på MFIS) för effektiviteten av den kognitiva beteendeinterventionen, förmågan att upptäcka en effektstorlek på 8,5 poäng Deltagarna kommer att identifieras och rekryteras av neurologerna på sjukhusen som ta del av programmet, när de kommer för en läkarundersökning.

Randomisering: Efter att ha gett sitt informerade samtycke kommer patienterna att föras in i prövningsdatabasen och randomiseras i ett 1:1-förhållande till antingen utmattningshanteringsprogrammet och eller nuvarande lokala praxis med hjälp av en dator, genererad randomiseringssekvens stratifierad efter plats.

Intervention FACETER (4). Fokuserar på hantering av trötthet och är baserad på ett konceptuellt ramverk som innehåller element av kognitivt beteende, self-efficacy, self-management och energieffektivitetsteorier. Den består av sex pass en gång i veckan på 90 minuter (med paus), med läxaktiviteter mellan passen. Den är designad för grupper om 8 till 10 personer och kommer att levereras av två psykologer. Programmet är standardiserat: PowerPoints-presentationer stödjer varje session och en detaljerad handledning för handledare och medföljande patientarbetsbok. följer med programmet.

Utredarna föreslår att lägga till 4 boostersessioner till FACETS-programmet, vecka 6, 12, 18 och 36 efter programmets slut, för att aktivera och förstärka de kognitiva och beteendemässiga processerna och de hoppas kunna förbättra fördelarna med FACETS i på längre sikt.

Åtgärder För FACETS-gruppen kommer dessa att administreras före, efter och 12 månader efter slutet av FACETS-programmet och samtidigt för de i kontrollgruppen Sociodemografiska och medicinska data: ålder, kön, utbildningsnivå, civilstånd , antal barn och yrkesstatus; datum för diagnos, sjukdomstyp, funktionsnedsättningsgrad.

Neuropsykologiska åtgärder: Paced Auditory Serial Addition Task (PASAT,28) & Computerized Speed ​​Cognitive Test (CSCT,29).

Statistisk analys: De kommer att registrera prövningen och sträva efter att publicera hela prövningsprotokollet innan det påbörjas. Den primära analysen av effektivitet kommer att använda en "intention-to-treat"-metod och fokusera på att jämföra MFIS 12 månader efter behandling (dvs efter att programmet och alla boostersessioner är klara) mellan de två försöksarmarna med hjälp av analys av kovarians för att ta hänsyn till konto MFIS vid baslinjen och studiecentrum. Utöver dessa analyser kommer de att genomföra ytterligare jämförande analyser med en blandad modellmetod som tillåter analys av upprepade åtgärder (baslinje, efterbehandling och 12 månaders uppföljning), tar hänsyn till saknade data (dvs. modellen tillåter deltagarna att bidra till modellen även om de inte har fullständiga data), och tar hänsyn till programmets gruppbaserade karaktär (klustereffekter). Ett liknande tillvägagångssätt kommer att användas för andra intervallskalade utfallsmått, och anpassas om utfallsmåttet är nominellt (t.ex. EDSS). Hypoteser Det kommer att finnas en signifikant större minskning av trötthetens svårighetsgrad och påverkan i FACETS-gruppen än kontrollgruppen efter intervention och denna skillnad kommer att bibehållas vid 1 år.

Det kommer att ske en betydligt större förbättring av sömnighet och sömnkvalitet, ångest, depression, stress, uppmärksamhet och arbetsminne i FACETS-gruppen än kontrollgruppen i slutet av programmet och vid 12 månader FACETS-gruppen kommer att visa en betydligt större minskning vid kortikal atrofi, axonal förlust och demyelinisering inom vita substanser av DMN än de i kontrollgruppen Etik Protokollet lämnades till de franska behöriga myndigheterna och en förklaring gjordes till CNIL.

Patienter som tilldelats kontrollgruppen (nuvarande lokal praxis) kommer att erbjudas FACETS-programmet efter 12 månaders uppföljning.

Slutligen kommer all information som samlas in att vara strikt konfidentiell. Deltagarnas identifieringsnummer kommer att noteras på frågeformulären som inte kommer att innehålla några namn eller detaljer för att identifiera deltagarna. Endast medlemmar av forskargruppen kommer att få tillgång till försöksdata.