Behawioralna terapia poznawcza na wpływ zmęczenia u pacjentów ze stwardnieniem rozsianym

Pomimo dobrze znanego wpływu zmęczenia w SM, opieka medyczna nad tym objawem nie jest zwyczajowa. Ponadto dostępne są metody leczenia zmęczenia, ale dowody na ich skuteczność są ograniczone. Niniejsze badanie będzie opierać się na istniejącej bazie dowodowej dotyczącej skuteczności podejść poznawczo-behawioralnych, a zwłaszcza na niedawnym badaniu FACETS opublikowanym przez współwnioskodawców.

Celem naukowym jest ocena skuteczności programu FACETS oraz 4 dodatkowych sesji przypominających na populacji francuskich pacjentów z RRMS w okresie 12 miesięcy.

To badanie dostarczy dowodów na to, czy program FACETS plus sesje przypominające są skuteczne w pomaganiu pacjentom ze stwardnieniem rozsianym w ich zmęczeniu. Program ma na celu ułatwienie użytkowania w ramach służby zdrowia. Tak więc, jeśli wyniki tego badania są pozytywne, istnieje możliwość bezpośredniego dodania do opcji leczenia dostępnych dla pacjentów z SM, którzy cierpią na dokuczliwe zmęczenie, oraz poprawy ośrodkowego układu nerwowego, która dotyczy około 2,5 miliona osób (5). Zmęczenie jest jednym z najczęściej zgłaszanych i upośledzających objawów SM, często występującym codziennie (6) io zmiennym przebiegu (7-8). Do 86% osób ze stwardnieniem rozsianym doświadcza zmęczenia w dowolnym momencie; 65% uważa, że ​​jest to jeden z trzech najbardziej niepokojących objawów. Zmęczenie zostało zdefiniowane jako „subiektywny brak energii fizycznej i/lub psychicznej, który jest postrzegany przez osobę lub opiekuna jako przeszkadzający w wykonywaniu zwykłych lub pożądanych czynności” (9).

Badacze rozróżniają zmęczenie pierwotne i wtórne (10). „Pierwotne” zmęczenie odnosi się do aspektów zmęczenia uważanych za bezpośrednio związane z procesem chorobowym, takich jak znużenie lub astenia (przytłaczające poczucie zmęczenia niezwiązane bezpośrednio z uczestnictwem w aktywności lub ćwiczeniach), zmęczenie „zwarciowe” (kiedy wydajność mięśniowa pogarsza się podczas długotrwałej aktywności, ale wraca do zdrowia po krótkiej przerwie na odpoczynek) i zmęczenie wrażliwe na ciepło (gdzie zmęczenie jest wyzwalane lub pogarszane przez ciepło). Zmęczenie „wtórne” odnosi się do zmęczenia, które nie jest charakterystyczne dla SM i jest związane z czynnikami wspólnymi dla szeregu chorób przewlekłych i powodujących niesprawność (np. zaburzenia snu, skutki uboczne leków, infekcja, wysiłek fizyczny, depresja, niepokój, stresujące wydarzenia życiowe, cechy lokalnego środowiska – takie jak oświetlenie i temperatura w miejscu pracy). Związek między tymi wymiarami jest złożony; różne objawy SM mogą działać jako czynniki predysponujące do wtórnego zmęczenia.

Zmęczenie może ograniczać lub uniemożliwiać uczestnictwo w codziennych czynnościach, pracy, wypoczynku i zajęciach społecznych, utrudniać wypełnianie ról i obniżać dobrostan psychiczny (1-2) i jest jednym z kluczowych czynników przyspieszających przejście na wcześniejszą emeryturę (11-12). Jego „niewidoczny” charakter może prowadzić do trudności w relacjach osobistych i zawodowych (13-14).

Chociaż zmęczenie jest jednym z głównych objawów pacjentów ze stwardnieniem rozsianym, patofizjologia zmęczenia jest niejasna (15), ale prawdopodobnie wieloczynnikowa (16-17). Ustalenia dotyczące związków między zmęczeniem a innymi zmiennymi klinicznymi (takimi jak wiek, płeć, czas trwania choroby i aktywność kliniczna) są niejednoznaczne (18). Neuronalne korelaty są słabymi komponentami, takimi jak zmęczenie obwodowe vs. ośrodkowe lub fizyczne vs. poznawcze lub umysłowe, które są trudne do zdefiniowania lub zoperacjonalizowania.

Dostępne są farmakologiczne i niefarmakologiczne metody leczenia zmęczenia związanego ze stwardnieniem rozsianym, ale dowody na skuteczność są w większości niejednoznaczne lub nie istnieją (19-20). Badania niefarmakologiczne badające skuteczność programów oszczędzania energii w przypadku zmęczenia związanego ze stwardnieniem rozsianym były zwykle niewielkie i niekontrolowane (21-22). Chociaż znane są ważne związki między fizycznymi i psychologicznymi aspektami zmęczenia SM, wysokiej jakości randomizowane i kontrolowane badania (RCT) dotyczące interwencji psychologicznych są rzadkie (23).

Interesująca jest integracja podejść poznawczo-behawioralnych w programach zarządzania zmęczeniem. Rzeczywiście, ich skuteczność została wykazana w zespole chronicznego zmęczenia. Do tej pory przeprowadzono trzy badania RCT z wykorzystaniem podejścia grupowego opartego na poznawczo-behawioralnym podejściu w kontekście SM (3-4). Podejścia poznawczo-behawioralne są potencjalnie bardziej opłacalne niż podwójne interwencje, łatwiej zintegrowane z ramami rutynowej opieki, a także oferują możliwość wzajemnego wsparcia. Wyniki tych badań wykazały zmniejszenie wskaźników zmęczenia i ogólnie lepsze samodzielne radzenie sobie z chorobą, co skutkuje poprawą jakości życia. W swojej metaanalizie (24) wskazują, że wyniki uzyskane z CBT lub ćwiczeń fizycznych są podobne, ale kiedy ludzie są niespokojni lub przygnębieni, co często ma miejsce w przypadku SM (25-26), CBT wykazuje lepszą poprawę. Knoopa i in. (27) podkreślili znaczenie reprezentacji poznawczych dotyczących zmęczenia i potencjalne znaczenie CBT: wykazali, że najsilniejszymi mediatorami ciężkości zmęczenia były unikanie zmęczenia, koncentracja na objawach oraz przekonanie, że objawy zmęczenia są oznaką uszkodzenia.

Thomas i wsp. (4) stwierdzili, że niewielki wpływ na nasilenie zmęczenia utrzymywał się w dużej mierze przez rok (dane niepublikowane). Biorąc pod uwagę, że stwardnienie rozsiane jest zwykle diagnozowane w najbardziej produktywnych latach życia i utrzymuje się przez całe życie, ważne jest zapewnienie ludziom elastycznych narzędzi i strategii radzenia sobie ze zmęczeniem, które można stosować w dłuższej perspektywie. Sesja przypominająca może zatem pomóc w „wzmocnieniu” lub zwiększeniu skuteczności programu w dłuższej perspektywie. Metodologia Wieloośrodkowe, randomizowane, kontrolowane badanie z równoległymi ramionami, porównujące grupę otrzymującą „wzmocnione” FACETS oraz obecną zwykłą praktykę z grupą otrzymującą wyłącznie bieżącą lokalną praktykę.

Kryteria włączenia: klinicznie potwierdzona diagnoza rzutowo-remisyjnej postaci SM; Znaczący poziom zmęczenia (wynik w Zmodyfikowanej Skali Wpływu Zmęczenia - MFIS > 45); Wynik w Rozszerzonej Skali Niepełnosprawności < 6; wiek ≥ 18 lat; pisemna świadoma zgoda; mówić i rozumieć francuski; móc śledzić program.

Kryteria wykluczenia: Osoby z deficytami poznawczymi, które nie byłyby w stanie zaangażować się i czerpać korzyści z tego programu grupowego. Rzeczywiście, jeśli osoby mają znaczne deficyty poznawcze, większość treści programu zarządzania zmęczeniem nie byłaby odpowiednia; Osoby, u których w ciągu ostatnich trzech miesięcy wystąpił nawrót choroby: (nawrót może spowodować zwiększone zmęczenie) Osoby, które w ciągu ostatnich 3 miesięcy rozpoczęły leczenie lekiem modyfikującym przebieg choroby lub lekiem przeciwdepresyjnym (jedno z możliwych początkowych działań niepożądanych tych leków narkotyki to zmęczenie); Osoby z zaburzeniami psychicznymi Wielkość próby: jeśli wykorzysta się wyniki badania (30) (dopasowane grupy), autorzy ci wykażą, że u 59 pacjentów ze stwardnieniem rozsianym leczonych modafinilem średni wynik zmęczenia w skali MFIS wynosi 52,3 (SD/SE = 18,5), podczas gdy u 56 pacjentów ze stwardnieniem rozsianym otrzymujących placebo średni wynik zmęczenia wynosi 49,2 (SD/SE = 16,6). Badacze będą starali się odkryć bezwzględną różnicę 10 punktów między średnimi wynikami. Badanie FACETS wykazało znormalizowaną wielkość efektu 0,35 w odniesieniu do pierwotnego wyniku nasilenia zmęczenia, co przekładałoby się na około 6 punktów w skali MFIS. Przewiduje się, że stosując sesje przypominające i prowadząc program z udziałem psychologów, przewidywana wielkość efektu będzie większa (10 punktów). W celu wykrycia bezwzględnej różnicy 10 punktów między średnimi wynikami (w skali MFIS) skuteczności interwencji poznawczo-behawioralnej, moc wykrywania wielkości efektu 8,5 punktu. Uczestnicy zostaną zidentyfikowani i rekrutowani przez neurologów ze szpitali, którzy wziąć udział w programie, gdy przyjdą na badania lekarskie.

Randomizacja: Po wyrażeniu świadomej zgody pacjenci zostaną wpisani do bazy danych badania i przydzieleni losowo w stosunku 1:1 do programu leczenia zmęczenia i/lub aktualnej lokalnej praktyki przy użyciu wygenerowanej komputerowo sekwencji randomizacji podzielonej według miejsca.

Aspekty interwencji (4). Koncentruje się na zarządzaniu zmęczeniem i opiera się na ramach koncepcyjnych, które zawierają elementy teorii poznawczo-behawioralnych, poczucia własnej skuteczności, samozarządzania i teorii efektywności energetycznej. Składa się z sześciu sesji raz w tygodniu po 90 minut (z przerwą), z zadaniami domowymi pomiędzy sesjami. Przeznaczony jest dla grup od 8 do 10 osób i będzie prowadzony przez dwóch psychologów. Program jest ustandaryzowany: prezentacje PowerPoint wspierają każdą sesję oraz szczegółowy podręcznik prowadzący i towarzyszący mu zeszyt ćwiczeń dla pacjenta. towarzyszyć programowi.

Badacze proponują dodanie 4 sesji przypominających do programu FACETS, w 6, 12, 18 i 36 tygodniu po zakończeniu programu, w celu aktywacji i wzmocnienia procesów poznawczych i behawioralnych i mają nadzieję na zwiększenie korzyści płynących z FACETS w dłuższy termin.

Środki W przypadku grupy FACETS będą one stosowane przed, po i 12 miesięcy po zakończeniu programu FACETS oraz w tym samym czasie dla osób z grupy kontrolnej Dane socjodemograficzne i medyczne: wiek, płeć, poziom wykształcenia, stan cywilny , liczba dzieci i status zawodowy; data rozpoznania, rodzaj choroby, stopień niepełnosprawności.

Pomiary neuropsychologiczne: zadanie słuchowego dodawania seryjnego w tempie (PASAT, 28) i skomputeryzowany test poznawczy szybkości (CSCT, 29).

Analiza statystyczna: zarejestrują badanie i postarają się opublikować pełny protokół badania przed jego rozpoczęciem. Podstawowa analiza skuteczności będzie wykorzystywać podejście zgodne z zamiarem leczenia i będzie koncentrować się na porównaniu MFIS po 12 miesiącach od leczenia (tj. konto MFIS na początku i centrum badań. Oprócz tych analiz przeprowadzą dalsze analizy porównawcze przy użyciu podejścia opartego na modelach mieszanych, które umożliwia analizę powtarzanych pomiarów (wyjściowych, po leczeniu i 12-miesięcznej obserwacji), bierze pod uwagę brakujące dane (tj. model pozwala uczestnikom na wniesienie wkładu do modelu, nawet jeśli nie mają pełnych danych) i bierze pod uwagę grupowy charakter programu (efekty klastra). Podobne podejście zostanie zastosowane w przypadku innych miar wyniku w skali interwałowej i dostosowane, jeśli miara wyniku jest nominalna (np. EDSS) Hipotezy Po interwencji i różnica ta utrzyma się na poziomie 1 roku.

Pod koniec programu i po 12 miesiącach w grupie FACETS nastąpi znacznie większa poprawa w zakresie senności i jakości snu, lęku, depresji, stresu, uwagi i pamięci roboczej niż w grupie kontrolnej. Grupa FACETS wykaże znacznie większą redukcję w zaniku kory mózgowej, utracie aksonów i demielinizacji w obrębie dróg istoty białej DMN niż w grupie kontrolnej. Etyka Protokół został przedłożony właściwym organom francuskim i złożono deklarację w CNIL.

Pacjenci przydzieleni do grupy kontrolnej (obecna lokalna praktyka) otrzymają program FACETS po 12 miesiącach obserwacji.

Wreszcie, wszystkie zebrane informacje będą ściśle poufne. Numery identyfikacyjne uczestników zostaną odnotowane na kwestionariuszach, które nie będą zawierać żadnych nazwisk ani danych umożliwiających identyfikację uczestników. Tylko członkowie zespołu badawczego będą mieli dostęp do danych próbnych.