Kognitive Verhaltenstherapie zur Auswirkung von Ermüdung bei MS-Patienten

Obwohl die Auswirkungen der Ermüdung bei MS bekannt sind, ist eine medizinische Behandlung dieses Symptoms nicht üblich. Darüber hinaus sind Behandlungen von Müdigkeit verfügbar, aber die Beweise für die Wirksamkeit sind begrenzt. Diese Studie baut auf der bestehenden Evidenzbasis für die Wirksamkeit kognitiver Verhaltensansätze und insbesondere auf der kürzlich von den Mitantragstellern veröffentlichten FACETS-Studie auf.

Das wissenschaftliche Ziel besteht darin, die Wirksamkeit des FACETS-Programms plus 4 zusätzliche Auffrischungssitzungen bei einer Population französischer Patienten mit RRMS über einen Zeitraum von 12 Monaten zu bewerten.

Diese Studie wird Beweise dafür liefern, ob das FACETS-Programm plus Auffrischungssitzungen wirksam ist, um MS-Patienten bei ihrer Erschöpfung zu helfen. Das Programm soll die Nutzung im Gesundheitswesen erleichtern. Wenn die Ergebnisse dieser Studie also positiv sind, besteht das Potenzial, die verfügbaren Behandlungsoptionen für MS-Patienten mit lästiger Müdigkeit direkt zu ergänzen und das zentrale Nervensystem zu verbessern, von dem etwa 2,5 Millionen Menschen betroffen sind (5). Müdigkeit ist eines der am häufigsten berichteten und beeinträchtigenden Symptome von MS, das häufig täglich auftritt (6) und einen variablen Verlauf hat (7-8). Bis zu 86 % der Personen mit MS leiden zu irgendeinem Zeitpunkt unter Müdigkeit; 65 % halten es für eines ihrer drei beunruhigendsten Symptome. Fatigue wurde definiert als „subjektiver Mangel an körperlicher und/oder geistiger Energie, der von der Person oder der Pflegekraft wahrgenommen wird, um gewöhnliche oder gewünschte Aktivitäten zu beeinträchtigen“ (9).

Forscher haben zwischen primärer und sekundärer Erschöpfung unterschieden (10). „Primäre“ Ermüdung bezieht sich auf Aspekte der Erschöpfung, von denen angenommen wird, dass sie in direktem Zusammenhang mit dem Krankheitsprozess stehen, wie Abgeschlagenheit oder Asthenie (ein überwältigendes Gefühl von Müdigkeit, das nicht direkt mit der Teilnahme an Aktivitäten oder Übungen zusammenhängt), „Kurzschluss“-Ermüdung (wenn Muskelleistung verschlechtert sich während anhaltender Aktivität, erholt sich aber nach einer kurzen Ruhepause) und hitzeempfindliche Ermüdung (wo Ermüdung durch Hitze ausgelöst oder verschlimmert wird). „Sekundäre“ Fatigue bezieht sich auf Fatigue, die nicht nur bei MS auftritt und mit Faktoren zusammenhängt, die bei einer Reihe von chronischen und behindernden Erkrankungen auftreten (z. Schlafstörungen, Nebenwirkungen von Medikamenten, Infektionen, körperliche Anstrengung, Depressionen, Angstzustände, belastende Lebensereignisse, Eigenschaften der örtlichen Umgebung – wie Beleuchtung und Temperatur in einer Arbeitsumgebung). Die Beziehung zwischen diesen Dimensionen ist komplex; Verschiedene MS-Symptome können als prädisponierende Faktoren für sekundäre Erschöpfung wirken.

Müdigkeit kann die Teilnahme an alltäglichen Aktivitäten, Arbeit, Freizeit und sozialen Aktivitäten einschränken oder verhindern, die Rollenerfüllung einschränken und das psychische Wohlbefinden verringern (1-2) und ist einer der Hauptgründe für Frühverrentung (11-12). Seine „unsichtbare“ Natur kann zu Schwierigkeiten in persönlichen und beruflichen Beziehungen führen (13-14).

Obwohl Müdigkeit eines der Hauptsymptome von MS-Patienten ist, ist die Pathophysiologie der Müdigkeit unklar (15), aber wahrscheinlich multifaktoriell (16-17). Die Ergebnisse zu den Beziehungen zwischen Fatigue und anderen klinischen Variablen (wie Alter, Geschlecht, Krankheitsdauer und klinische Aktivität) waren nicht eindeutig (18). Die neuralen Korrelate sind schwache Komponenten wie periphere vs. zentrale Ermüdung oder physische vs. kognitive oder mentale, die schwer zu definieren oder zu operationalisieren sind.

Für MS-bedingte Müdigkeit stehen pharmakologische und nicht-pharmakologische Behandlungen zur Verfügung, aber Beweise für die Wirksamkeit sind meist nicht schlüssig oder nicht vorhanden (19-20). Nicht-pharmakologische Studien, die die Wirksamkeit von Energiesparprogrammen bei MS-Müdigkeit untersuchten, waren eher klein und unkontrolliert (21-22). Obwohl die wichtigen Zusammenhänge zwischen physischen und psychischen Aspekten der MS-Müdigkeit anerkannt sind, sind qualitativ hochwertige randomisierte und kontrollierte Studien (RCTs) zu psychologischen Interventionen selten (23).

Interessant ist die Integration kognitiv-behavioraler Ansätze in Fatigue-Management-Programme. Tatsächlich wurde ihre Wirksamkeit beim Chronic Fatigue Syndrome nachgewiesen. Bisher wurden drei RCTs mit kognitiv-behavioralen gruppenbasierten Ansätzen im Kontext von MS durchgeführt (3-4). Kognitive Verhaltensansätze sind potenziell rentabler als die dualen Interventionen, lassen sich leichter in einen Rahmen der Routineversorgung integrieren und bieten auch die Möglichkeit der Peer-Unterstützung. Die Ergebnisse dieser Studien zeigten eine Verringerung der Fatigue-Scores und ein besseres Selbstmanagement der Krankheit im Allgemeinen, was zu einer Verbesserung der Lebensqualität führte. In ihrer Metaanalyse (24) weisen sie darauf hin, dass die Ergebnisse, die mit CBT oder mit körperlichen Übungen erzielt wurden, ähnlich sind, aber wenn Menschen ängstlich oder depressiv sind, was bei MS oft der Fall ist (25-26), zeigt CBT eine bessere Verbesserung. Knoop & al. (27) betonten die Bedeutung kognitiver Repräsentationen von Ermüdung und die potenzielle Relevanz von CBT: Sie zeigten, dass die stärksten Mediatoren der Schwere der Erschöpfung Ermüdungsvermeidung, Symptomfokussierung und die Überzeugung waren, dass Ermüdungssymptome ein Zeichen von Schädigung sind.

Thomas et al. (4) stellten fest, dass bescheidene Auswirkungen auf die Schwere der Ermüdung nach einem Jahr weitgehend erhalten blieben (unveröffentlichte Daten). Angesichts der Tatsache, dass MS typischerweise in den produktivsten Jahren des Lebens diagnostiziert wird und den gesamten Lebensverlauf überdauert, ist es wichtig, Menschen flexible Instrumente und Strategien zur Verfügung zu stellen, um Müdigkeit zu bewältigen, die langfristig genutzt werden können. Eine Auffrischungssitzung könnte daher dazu beitragen, die Wirksamkeit des Programms längerfristig zu „steigern“ oder zu verbessern. Methodik Eine multizentrische randomisierte kontrollierte Studie mit parallelen Armen, die eine Gruppe vergleicht, die „erweiterte“ FACETS plus die derzeitige übliche Praxis erhält, mit einer Gruppe, die nur die derzeitige lokale Praxis erhält.

Einschlusskriterien: klinisch bestätigte Diagnose einer schubförmig remittierenden MS; Signifikante Ermüdungsgrade (Punktzahl auf der Modified Fatigue Impact Scale – MFIS > 45); Punktzahl der erweiterten Behinderungsstatusskala < 6; Alter ≥ 18 Jahre; schriftliche Einverständniserklärung; Französisch sprechen und verstehen; dem Programm folgen können.

Ausschlusskriterien: Personen mit kognitiven Defiziten, so dass sie nicht in der Lage wären, sich an diesem gruppenbasierten Programm zu beteiligen und davon zu profitieren. Wenn Personen erhebliche kognitive Defizite haben, wäre der Großteil des Inhalts des Fatigue-Management-Programms in der Tat nicht angemessen; Personen, die innerhalb der letzten drei Monate einen Rückfall hatten: (ein Rückfall kann zu erhöhter Müdigkeit führen) Personen, die in den letzten 3 Monaten eine Behandlung mit einem krankheitsmodifizierenden Medikament oder Antidepressivum begonnen haben (eine der möglichen anfänglichen Nebenwirkungen dieser Drogen sind Müdigkeit); Menschen mit psychiatrischen Störungen Stichprobengröße: Wenn man die Ergebnisse der Studie (30) (gematchte Gruppen) verwendet, zeigen diese Autoren, dass bei 59 mit Modafinil behandelten MS-Patienten der mittlere Fatigue-Score auf dem MFIS 52,3 (SD/SE = 18,5), während bei 56 mit Placebo behandelten MS-Patienten der mittlere Fatigue-Score 49,2 (SD/SE = 16,6) beträgt. Die Ermittler werden versuchen, eine absolute Differenz von 10 Punkten zwischen den Mittelwerten aufzudecken. Die FACETS-Studie fand eine standardisierte Effektgröße von 0,35 auf den primären Endpunkt der Schwere der Erschöpfung, was etwa 6 Punkten auf dem MFIS entsprechen würde. Es wird erwartet, dass durch die Verwendung von Booster-Sitzungen und durch die Durchführung des Programms mit Psychologen die erwartete Effektgröße größer sein wird (10 Punkte). Um eine absolute Differenz von 10 Punkten zwischen den Mittelwerten (auf dem MFIS) der Wirksamkeit der kognitiv-behavioralen Intervention zu erkennen, wird eine Effektstärke von 8,5 Punkten festgestellt. Die Teilnehmer werden von den Neurologen der Krankenhäuser identifiziert und rekrutiert am Programm teilnehmen, wenn sie zu einer ärztlichen Untersuchung kommen.

Randomisierung: Nachdem sie ihr Einverständnis nach Aufklärung gegeben haben, werden die Patienten in die Studiendatenbank aufgenommen und in einem Verhältnis von 1:1 entweder dem Fatigue-Management-Programm und/oder der aktuellen lokalen Praxis unter Verwendung einer computergenerierten, nach Standort stratifizierten Randomisierungssequenz randomisiert.

Interventions-FACETTEN (4). Konzentriert sich auf das Management von Müdigkeit und basiert auf einem konzeptionellen Rahmen, der Elemente der Theorien zu kognitivem Verhalten, Selbstwirksamkeit, Selbstmanagement und Energieeffizienz enthält. Es besteht aus sechs einmal wöchentlich stattfindenden Sitzungen von 90 Minuten (mit Pause) mit Hausaufgaben zwischen den Sitzungen. Es ist für Gruppen von 8 bis 10 Personen konzipiert und wird von zwei Psychologen durchgeführt. Das Programm ist standardisiert: PowerPoint-Präsentationen unterstützen jede Sitzung und ein ausführliches Handbuch für Moderatoren und ein begleitendes Arbeitsbuch für Patienten. begleiten das Programm.

Die Forscher schlagen vor, dem FACETS-Programm 4 Auffrischungssitzungen in Woche 6, 12 und 18 und 36 nach dem Ende des Programms hinzuzufügen, um die kognitiven und Verhaltensprozesse zu aktivieren und zu verstärken, und sie hoffen, die Vorteile von FACETS zu verstärken längerfristig.

Maßnahmen Für die FACETS-Gruppe werden diese vor, nach und 12 Monate nach Ende des FACETS-Programms verabreicht und für die Kontrollgruppe zeitgleich. Soziodemografische und medizinische Daten: Alter, Geschlecht, Bildungsgrad, Familienstand , Kinderzahl und beruflicher Status; Datum der Diagnose, Art der Erkrankung, Grad der Behinderung.

Neuropsychologische Maßnahmen: Paced Auditory Serial Addition Task (PASAT,28) & Computerized Speed ​​Cognitive Test (CSCT,29).

Statistische Analyse: Sie werden die Studie registrieren und sich bemühen, das vollständige Studienprotokoll vor Beginn zu veröffentlichen. Die primäre Analyse der Wirksamkeit wird einen „Intention-to-treat“-Ansatz verwenden und sich auf den Vergleich der MFIS 12 Monate nach der Behandlung (d. h. nach Abschluss des Programms und aller Auffrischungssitzungen) zwischen den beiden Studienarmen konzentrieren, wobei eine Analyse der zu berücksichtigenden Kovarianz verwendet wird Konto MFIS zu Studienbeginn und Studienzentrum. Zusätzlich zu diesen Analysen werden sie weitere Vergleichsanalysen unter Verwendung eines gemischten Modellansatzes durchführen, der die Analyse wiederholter Messungen (Basislinie, Nachbehandlung und 12-Monats-Follow-up) ermöglicht, fehlende Daten berücksichtigt (d. h. Modell ermöglicht es Teilnehmern, zum Modell beizutragen, auch wenn sie nicht über vollständige Daten verfügen) und berücksichtigt den gruppenbasierten Charakter des Programms (Clustereffekte). Ein ähnlicher Ansatz wird für andere intervallskalierte Ergebnismaße verwendet und angepasst, wenn das Ergebnismaß nominal ist (zB EDSS). diese Differenz wird bei 1 Jahr beibehalten.

Am Ende des Programms und nach 12 Monaten wird es in der FACETS-Gruppe eine signifikant stärkere Verbesserung bei Schläfrigkeit und Schlafqualität, Angst, Depression, Stress, Aufmerksamkeit und Arbeitsgedächtnis geben als in der Kontrollgruppe. Die FACETS-Gruppe zeigt eine signifikant größere Reduktion bei kortikaler Atrophie, axonalem Verlust und Demyelinisierung in Bahnen der weißen Substanz von DMN als diejenigen in der Kontrollgruppe. Ethik Das Protokoll wurde den zuständigen französischen Behörden vorgelegt und eine Erklärung bei der CNIL abgegeben.

Patienten, die der Kontrollgruppe zugeordnet sind (aktuelle lokale Praxis), wird das FACETS-Programm nach der 12-monatigen Nachbeobachtung angeboten.

Schließlich werden alle gesammelten Informationen streng vertraulich behandelt. Auf den Fragebögen werden Identifikationsnummern der Teilnehmer vermerkt, die keine Namen oder Details zur Identifizierung der Teilnehmer enthalten. Nur Mitglieder des Forschungsteams dürfen auf die Studiendaten zugreifen.