Effekten av hästassisterad terapi på negativa symtom hos patienter med schizofreni (STABLE)

Den kliniska bilden vid schizofreni involverar förändringar i perception, kognition och påverkan såsom vanföreställningar, hallucinationer och oorganiserat tänkande och störningar av uppmärksamhet, minne och verkställande tänkande. En klinisk differentiering, som är utbredd i praktiken, delar upp de psykopatologiska störningarna hos schizofrena patienter i de kliniska kärnområdena i positiva och negativa symtom.

Termen negativa symptom introducerades av Hughlings-Jackson, som gjorde skillnaden mellan florida-psykotiska eller positiva symtom och "defekt" eller negativa symtom. Termen "positiva symtom" inkluderar vanligtvis vanföreställningar, hallucinationer och formella tankestörningar. De senare förklaras ofta i nyare forskningstradition som ett separat "desorganiseringssyndrom". Negativa symtom uppträder även i samband med andra psykiatriska och neurologiska störningar, till exempel hos patienter med depression, Parkinsons och kraniocerebrala trauman.

Negativa symtom, enligt Frith och Done, betecknar i huvudsak ett "underskott av viljemässig handling" eller, mer allmänt, ett patologiskt underskott av aktivitet och reaktivitet. För att fastställa en gräns mellan idiopatiska, d.v.s. främst på grund av schizofreni, långvariga ("drag") negativa symtom och sekundära, tillfälliga ("tillstånd") negativa symtom Carpenter och kollegor introducerade begreppet underskott vs. icke-underskottsform av schizofreni. Negativa symtom som utgör underskottssyndromet inkluderar affektiv tillplattadhet, begränsad känslomässig räckvidd, förlust av intresse, talförlust, minskad målmedvetenhet och social håglöshet. Dessa symtom anses vara primära negativa symtom om de kvarstår efter början av en akut psykotisk episod och har fastställts genom differentialdiagnos att de inte eller åtminstone inte är helt sekundära till förekomsten av depression, biverkningar av antipsykotisk behandling eller andra omständigheter. Medan primära negativa symtom för närvarande till stor del är immuna mot alla typer av behandling, kan sekundära negativa symtom försvinna spontant eller efter lämplig behandling.

Män drabbas oftare och starkare av negativa symtom än kvinnor. De negativa symtomen visar sig också tidigare under sjukdomsförloppet och är förknippade med starkare kognitiva försämringar än hos kvinnor. Omfattningen av mäns underskott varierar dock lite under ytterligare psykotiska episoder, medan kvinnor tenderar att ha en progressiv profil. Rekryteringen till den aktuella studien kommer att ta hänsyn till prevalensen.

De positiva symtomen kan behandlas mycket effektivt med medicinering och stabilisering kan vanligtvis uppnås inom några veckor. De negativa symtomen är däremot mycket svåra att påverka med medicinering. Helst innehåller moderna integrativa psykiatriska behandlingskoncept därför en kombination av farmakologiska, psykoterapeutiska och psykosociala behandlingsstrategier anpassade till den specifika symtomkonstellationen och den enskilda patientens särskilda behov och brister.

Under de senaste åren har en mängd olika behandlingar (t.ex. transkraniell magnetisk stimulering eller psykosociala behandlingsalternativ) har använts för att förbättra de negativa symtomen hos schizofrena patienter, men behandlingsframgången har varit låg. Således är resultaten av befintliga studier om TMS och rTMS också kontroversiella. Det finns några studier där positiva effekter hittades på till exempel psykopatologin, medan andra studier inte kunde hitta några signifikanta positiva effekter av rTMS hos schizofrenipatienter.

En annan tillämpad intervention som har etablerats i många år vid en mängd olika psykiska sjukdomar är djurassisterad terapi. Detta används till exempel hos barn med autism, patienter med ångestsyndrom eller depression, men även hos schizofrena patienter. Effekterna av djurassisterad terapi är mångsidiga. Till exempel fann man förbättringar av autistiska symtom, känslomässigt välbefinnande, självkänsla, självbestämmande, depressiva symtom, positiva och negativa symtom hos schizofrena eller förbättring av livskvalitet.

I studier som explicit undersökte effekterna av djurassisterad terapi på schizofrena patienter har flera positiva resultat rapporterats. Maujean och kollegor fann i sin metaanalys positiva effekter av djurassisterad terapi på social kontakt, positiva och negativa symtom och livskvalitet i termer av mellanmänskliga relationer. Barak och kollegor undersökte i sin studie hur djurassisterad terapi påverkar äldre schizofrena patienter och fann en signifikant förbättring på skalan Social Adaptive Functioning (SAFE) med fokus på subskalan social funktion. Vidare fann man positiva effekter på vardagslivets aktiviteter och allmänt välbefinnande. Det fanns flera studier som bedömde PANSS (Positive and Negative Syndrome Scale) och fann en signifikant förbättring av de negativa symtomen på grund av djurassisterad terapi. Dessutom noterades en minskning av kortisolnivån och följsamheten i terapigruppen jämfört med kontrollgruppen var signifikant högre. Vidare rapporterades en konstant remission av sjukdomen samt en lägre sjukhusvistelse av patienterna. En studie, förutom PANSS, inkluderades Living Skills Profile (LSP) och Världshälsoorganisationens livskvalitetsbedömning (WHOQOL-BREF) brev och en signifikant effekt på båda skalorna hittades också. I en annan metaanalys som Jormfeldt och Carlsson gjorde 2018, ett halvår efter den senaste interventionen, fortsatte positiva effekter att hittas vid uppföljning. Deltagare i djurassisterad terapi rapporterade fördelar på psykosocial nivå, såsom ökad själveffektivitet och självkänsla, social stimulans och nya färdigheter som skulle kunna överföras till andra områden i livet. Sammanfattningsvis finns det redan bevis för effektiviteten av djurassisterad terapi på negativa symtom, psykosocial funktion och livskvalitet hos schizofrena patienter, vilket bör stödjas ytterligare i den kontrollerade miljön som en del av den planerade studien.

Lämplig konceptualisering är väsentlig för utvecklingen av lämpliga behandlingsmetoder för de negativa symtomen hos schizofrena patienter. Begreppet negativa symtom har dock förändrats avsevärt sedan utvecklingen av standardinstrumenten SANS och PANSS, och under lång tid fanns det ingen tydlig konsensus om konstruktionen av negativa symtom.

I sin recension från 2014 ställde Marder & Kirkpatrick standardinstrumenten SANS och PANSS tillsammans med nyare mätare utformade för att bedöma negativa symtom. Som en av de första skalorna som uteslutande designats för att upptäcka negativa symtom hos schizofrena patienter, har SANS spelat en nyckelroll i den holistiska studien av schizofreni. Marder & Kirkpatrick hävdar dock att SANS innehåller föremål som sannolikt inte är en del av de negativa symtomen (olämplig påverkan & nedsatt uppmärksamhet). Dessa objekt har också ofta utelämnats av forskare under senare år när de använder SANS. Dessutom tyder nyare studier på att det skulle vara användbart att skilja mellan den förutseende och den konsumerande aspekten av anhedoni, eftersom patienterna har vissa begränsningar i den första, men detta verkar inte vara fallet med den senare. Vid ett nationellt konsensusmöte som hölls av NIMH (National Institut for Mental Health), identifierades negativa symptomdomäner som inte överensstämmer med de fem underskalorna i SANS eller de fem faktorerna i PANSS. De fasta domänerna är dämpad affekt, alogi, asocialitet, anhedoni och avolusion. En skala som används för att registrera de negativa symtomen bör därför endast innehålla föremål som hör till ovan nämnda områden. En annan fråga är att mätaren ska kunna upptäcka förändringar i symtomen. Dessutom bör den vara kort och internationellt användbar (lätt att översätta och överförbar till olika kulturer). Slutligen bör ett mätverktyg ha psykometriska egenskaper såsom interbedömartillförlitlighet, intern konsistens, test-omtest-tillförlitlighet och innehåll, konvergens och diskriminantvaliditet.

Under dessa förhållanden uppstod BNSS. Denna korta skala för att upptäcka negativa symtom hos schizofrena patienter består av 13 artiklar och kan samlas in inom 15 minuter. Det var viktigt för författarna av skalan att skilja mellan de förutseende och konsumerande aspekterna av anhedoni, såväl som mellan erfarenhet och beteende. BNSS visade utmärkt inter-rater och test-retest reliabilitet, såväl som god validitet i jämförelse med andra skalor, vilket visats i psykometriska studier. Vidare kunde det visas att skalan har en omvänd korrelation med ett mått på funktionsnivån och MATRICS Consensus Battery. En ytterligare viktig punkt är att BNSS korrelerar endast marginellt med massor av positiva symtom, ångest och depression. Av dessa skäl bör BNSS också användas i den planerade studien. Dessutom bör vidareutvecklingen av objektiva mätinstrument för insamling av negativa symtom i studien genom att undersöka tillämpningen av akustisk analys och röstbegreppet förklara förändringar i schizofreni som ett korrelat av negativa symtom.

Andra målvariabler för studien kommer att vara PSP-skalan (Personal and Social Performance Scale) och S-QoL (Quality of Life Questionnaire in Schizophrenia). PSP:n designades utifrån DSM-IV Social and Occupational Functioning Assessment Scale (SOFAS) med målet att utveckla en skala som snabbt och giltigt kan fånga patienternas personliga och psykosociala funktion. Bland fördelarna med PSP framför andra skalor som SOFAS eller GAF (Global Assessment of Functioning), är det faktum att den professionella, sociala och personliga funktionen operationaliseras mer i detalj, eftersom det inte finns någon blandning av psykopatologiska symtom och psykosociala aspekter. Dessutom ger de fyra underskalorna i PSP, som initialt samlas in för att sedan bilda en totalpoäng, ett högre informationsvärde än vad som är fallet med SOFAS eller GAF . Dessutom har initiala studier på PSP visat att skalan har höga validitets- och reliabilitetsvärden. PSP är en tredjepartsbedömning och innehåller, som redan nämnts, fyra underskalor vars objekt frågas efter en 6-gradig skala. Utifrån bedömningarna av de fyra delskalorna bildas sedan en övergripande poäng som sträcker sig från 0-100 och delas upp i 10 intervall. För att förenkla undersökningen har Schaub och Juckel tagit fram en intervjuguide för den tyska versionen av PSP.

Som nämnts ovan har återhämtning och förbättring av psykosocialt fungerande blivit alltmer i fokus för behandlingsinsatser de senaste åren. I detta sammanhang undersöktes ofta patienternas livskvalitet. Som sekundär målvariabel bör därför även ett instrument för att bedöma subjektiv livskvalitet användas i den planerade studien. Trots det stora antalet verktyg för livskvalitetsbedömning som validerats eller specifikt utvecklats för schizofrena patienter under de senaste åren, finns det ingen tydlig konsensus om vilket undersökningsinstrument som ska användas. Urvalet bör därför fokusera på den konkreta konceptualiseringen av instrumentet, frågan och användbarheten av den population som ska undersökas i den befintliga miljön. I föreliggande studie ska livskvalitetsformuläret tillämpas vid schizofreni (S-QoL). Den använder 41 objekt för att registrera 8 subskalor av livskvalitet såsom välbefinnande, självkänsla, motståndskraft och autonomi. S-QoL är ett självutvärderingsverktyg och dess tillämpning tar 15 minuter.

Den aktuella studien STABLE planeras med slutenvårdspatienter vid Psykiatriska universitetskliniken, Institutionen för rättspsykiatri, Centrum för sluten rättspsykiatri Rheinau. I den aktiva kontrollfasen används en WHO-rekommenderad psykosocial intervention för behandling av schizofreni, träning av vardagsaktiviteter och eget företagande (brädspel, vardagskunskaper etc.). Innehållsmässigt bygger träningen av vardagsaktiviteter på delprogrammet "Sociala färdigheter" av IPT (Integrated Psychological Therapy Program).

Studien följer European Mental Health Action Plan 2013-2020.