Эффективность терапии с участием лошадей при негативных симптомах у пациентов с шизофренией (STABLE)

Клиническая картина шизофрении включает изменения в восприятии, познании и аффектах, такие как бред, галлюцинации и дезорганизованное мышление, а также нарушения внимания, памяти и исполнительного мышления. Распространенная в практике клиническая дифференциация делит психопатологические расстройства больных шизофренией по основным клиническим областям на положительные и отрицательные симптомы.

Термин «негативные симптомы» был введен Хьюлингсом-Джексоном, который проводил различие между витиевато-психотическими или позитивными симптомами и «дефектными» или негативными симптомами. Термин «положительные симптомы» обычно включает бред, галлюцинации и формальные расстройства мышления. Последние часто объясняются в новейшей исследовательской традиции как отдельный «синдром дезорганизации». Негативные симптомы появляются и на фоне других психических и неврологических расстройств, например у больных с депрессией, болезнью Паркинсона и черепно-мозговыми травмами.

Негативные симптомы, согласно Фриту и Дону, по существу означают «дефицит волевого действия» или, в более общем смысле, патологический дефицит активности и реактивности. Для установления границы между идиопатическими, т. е. первично обусловленными шизофренией, перенесенными («чертовыми») негативными симптомами и вторичными, временными («состояниями») негативными симптомами Карпентер с коллегами ввели понятие дефицитной и недефицитной форм шизофрении. Негативные симптомы, составляющие синдром дефицита, включают аффективное уплощение, ограниченный эмоциональный диапазон, потерю интереса, истощение речи, снижение целеустремленности и социальную апатию. Эти симптомы считаются первичными негативными симптомами, если они сохраняются после начала острого психотического эпизода и при дифференциальной диагностике установлено, что они не являются или, по крайней мере, не являются полностью вторичными по отношению к наличию депрессии, побочных эффектов антипсихотического лечения или другие обстоятельства. В то время как первичные негативные симптомы в настоящее время в значительной степени невосприимчивы к любому типу лечения, вторичные негативные симптомы могут исчезнуть спонтанно или после соответствующего лечения.

Мужчины чаще и сильнее страдают от негативных симптомов, чем женщины. Также негативные симптомы проявляются раньше в течении заболевания и связаны с более сильными когнитивными нарушениями, чем у женщин. Однако степень дефицита у мужчин мало меняется во время дальнейших психотических эпизодов, в то время как у женщин профиль прогрессирует. Набор для текущего исследования будет учитывать распространенность.

Положительные симптомы можно очень эффективно лечить с помощью лекарств, и стабилизация обычно достигается в течение нескольких недель. С другой стороны, на негативные симптомы очень трудно повлиять с помощью лекарств. Таким образом, в идеале современные интегративные концепции психиатрического лечения включают комбинацию фармакологических, психотерапевтических и психосоциальных стратегий лечения, адаптированных к конкретному набору симптомов и конкретным потребностям и недостаткам отдельного пациента.

В последние годы широкое разнообразие методов лечения (например, транскраниальная магнитная стимуляция или варианты психосоциального лечения) использовались для улучшения негативных симптомов у пациентов с шизофренией, но эффективность лечения оставалась низкой. Таким образом, результаты существующих исследований ТМС и рТМС также противоречивы. Есть некоторые исследования, в которых было обнаружено положительное влияние, например, на психическую патологию, тогда как в других исследованиях не было обнаружено каких-либо значительных положительных эффектов rTMS у пациентов с шизофренией.

Еще одно прикладное вмешательство, которое применялось в течение многих лет при самых разных психических заболеваниях, — это анималотерапия. Это используется, например, у детей с аутизмом, пациентов с тревожными расстройствами или депрессией, а также у пациентов с шизофренией. Эффекты анималотерапии разнообразны. Например, были обнаружены улучшения симптомов аутизма, эмоционального благополучия, самооценки, самоопределения, депрессивных симптомов, позитивных и негативных симптомов у шизофреников или улучшение качества жизни.

В исследованиях, в которых подробно изучалось влияние терапии с помощью животных на пациентов с шизофренией, было сообщено о нескольких положительных результатах. Можан и его коллеги обнаружили в своем метаанализе положительное влияние терапии с помощью животных на социальные контакты, положительные и отрицательные симптомы и качество жизни с точки зрения межличностных отношений. Барак и его коллеги исследовали в своем исследовании, как терапия с помощью животных влияет на пожилых пациентов с шизофренией, и обнаружили значительное улучшение по шкале социального адаптивного функционирования (SAFE) с упором на подшкалу социальной функции. Кроме того, было обнаружено положительное влияние на повседневную деятельность и общее самочувствие. Было проведено несколько исследований, в которых оценивалась PANSS (шкала положительных и отрицательных синдромов) и было обнаружено значительное улучшение негативных симптомов благодаря терапии с помощью животных. Кроме того, было отмечено снижение уровня кортизола и приверженность в группе терапии по сравнению с контрольной группой была значительно выше. Кроме того, сообщалось о постоянной ремиссии заболевания, а также о меньшей госпитализации пациентов. В одно исследование, помимо PANSS, были включены Профиль жизненных навыков (LSP) и письмо об оценке качества жизни Всемирной организации здравоохранения (WHOQOL-BREF), и также было обнаружено значительное влияние на обе шкалы. В другом метаанализе, проведенном Йормфельдтом и Карлссоном в 2018 году, спустя шесть месяцев после последнего вмешательства, положительные эффекты продолжали обнаруживаться при последующем наблюдении. Участники терапии с помощью животных сообщили о преимуществах на психосоциальном уровне, таких как повышение самоэффективности и самооценки, социальная стимуляция и новые навыки, которые можно было бы перенести в другие сферы жизни. Таким образом, уже есть доказательства эффективности терапии с помощью животных в отношении негативных симптомов, психосоциального функционирования и качества жизни пациентов с шизофренией, которые следует дополнительно поддерживать в контролируемых условиях в рамках запланированного исследования.

Надлежащая концептуализация необходима для разработки подходящих методов лечения негативных симптомов у больных шизофренией. Однако концепция негативных симптомов существенно изменилась с момента разработки стандартных инструментов SANS и PANSS, и долгое время не существовало четкого единого мнения о конструкции негативных симптомов.

В своем обзоре 2014 года Мардер и Киркпатрик сопоставили стандартные инструменты SANS и PANSS с более новыми датчиками, предназначенными для оценки негативных симптомов. Являясь одной из первых шкал, разработанных исключительно для выявления негативных симптомов у больных шизофренией, SANS сыграла ключевую роль в целостном исследовании шизофрении. Однако Мардер и Киркпатрик утверждают, что SANS содержит элементы, которые вряд ли могут быть частью негативных симптомов (неуместный аффект и нарушение внимания). В последние годы исследователи также часто пропускали эти пункты при использовании SANS. Кроме того, более поздние исследования предполагают, что было бы полезно различать антиципаторный и чахоточный аспекты ангедонии, поскольку у пациентов действительно есть некоторые ограничения в первом, но, похоже, это не относится ко второму. На Национальном консенсусном совещании, проведенном NIMH (Национальным институтом психического здоровья), были определены области негативных симптомов, которые не соответствуют пяти подшкалам SANS или пяти факторам PANSS. К фиксированным областям относятся притупленный аффект, алогия, асоциальность, ангедония и аволюция. Соответственно, шкала, используемая для регистрации негативных симптомов, должна содержать только пункты, относящиеся к вышеупомянутым областям. Другая проблема заключается в том, что глюкометр должен обнаруживать изменения в симптомах. Кроме того, он должен быть кратким и применимым на международном уровне (легко переводимым и переносимым в разные культуры). Наконец, инструмент измерения должен обладать психометрическими свойствами, такими как межэкспертная надежность, внутренняя согласованность, надежность повторного тестирования, а также содержание, конвергенция и дискриминантная валидность.

В этих условиях возникла БНСС. Эта короткая шкала выявления негативных симптомов у больных шизофренией состоит из 13 пунктов и может быть собрана в течение 15 минут. Авторам шкалы было важно различать антиципаторный и чахоточный аспекты ангедонии, а также опыт и поведение. BNSS продемонстрировала превосходную межэкспертную и ретестовую надежность, а также хорошую достоверность по сравнению с другими шкалами, как показано в психометрических исследованиях. Кроме того, можно показать, что шкала имеет обратную корреляцию с показателем функционального уровня и Батареей консенсуса MATRICS. Дополнительным важным моментом является то, что BNSS лишь незначительно коррелирует с массой положительных симптомов, тревогой и депрессией. По этим причинам BNSS также следует использовать в запланированном исследовании. Кроме того, дальнейшая разработка объективных измерительных инструментов для сбора негативных симптомов при исследовании путем изучения применения акустического анализа и концепции голоса должна объяснить изменения при шизофрении как коррелят негативных симптомов.

Другими целевыми переменными исследования будут шкала PSP (шкала личной и социальной эффективности) и S-QoL (опросник качества жизни при шизофрении). PSP был разработан на основе Шкалы оценки социального и профессионального функционирования DSM-IV (SOFAS) с целью разработки шкалы, которая может быстро и достоверно отражать личное и психосоциальное функционирование пациентов. Среди преимуществ PSP по сравнению с другими шкалами, такими как SOFAS или GAF (Глобальная оценка функционирования), является тот факт, что профессиональное, социальное и личное функционирование операционализируется более подробно, поскольку психопатологические симптомы и психосоциальные симптомы не смешиваются. аспекты. Кроме того, четыре подшкалы PSP, которые первоначально собираются для того, чтобы затем сформировать общую оценку, дают более высокую информативность, чем в случае с SOFAS или GAF. Кроме того, первоначальные исследования PSP показали, что шкала имеет высокие значения достоверности и надежности. PSP является сторонней оценкой и, как уже упоминалось, содержит четыре субшкалы, элементы которых оцениваются по 6-балльной шкале. Затем из оценок по четырем субшкалам формируется общий балл в диапазоне от 0 до 100, который подразделяется на 10 интервалов. Чтобы упростить опрос, Шауб и Юкель разработали руководство по проведению интервью для немецкой версии PSP.

Как упоминалось выше, восстановление и улучшение психосоциального функционирования в последние годы становятся все более важными для лечения. В этом контексте часто исследовали качество жизни пациентов. Таким образом, в качестве вторичной целевой переменной в планируемом исследовании также следует использовать инструмент для оценки субъективного качества жизни. Несмотря на большое количество инструментов оценки качества жизни, утвержденных или специально разработанных для пациентов с шизофренией в последние годы, нет четкого консенсуса в отношении того, какой инструмент обследования использовать. Таким образом, выбор должен быть сосредоточен на конкретной концепции инструмента, вопросе и применимости популяции, подлежащей изучению в существующих условиях. В настоящем исследовании будет применяться опросник качества жизни при шизофрении (S-QoL). Он использует 41 пункт для записи 8 подшкал качества жизни, таких как благополучие, самооценка, устойчивость и автономия. S-QoL — это инструмент самооценки, и его применение занимает 15 минут.

Настоящее исследование STABLE запланировано на стационарных пациентах Психиатрической университетской клиники, отделения судебной психиатрии, Центра стационарной судебной медицины Райнау. В фазе активного контроля используется рекомендованное ВОЗ психосоциальное вмешательство для лечения шизофрении, обучение повседневным действиям и самозанятости (настольные игры, бытовые навыки и др.). В содержательном плане обучение повседневной деятельности базируется на подпрограмме «Социальные навыки» ИПТ (Программы комплексной психологической терапии).

Исследование соответствует Европейскому плану действий в области психического здоровья на 2013–2020 годы.