Wirksamkeit der pferdegestützten Therapie bei negativen Symptomen bei Patienten mit Schizophrenie (STABLE)

Das klinische Bild bei Schizophrenie umfasst Veränderungen in der Wahrnehmung, Kognition und Affekten wie Wahnvorstellungen, Halluzinationen und desorganisiertes Denken sowie Störungen der Aufmerksamkeit, des Gedächtnisses und des ausführenden Denkens. Eine in der Praxis weit verbreitete klinische Differenzierung unterteilt die psychopathologischen Störungen schizophrener Patienten in den klinischen Kernbereichen in Positiv- und Negativsymptome.

Der Begriff Negativsymptome wurde von Hughlings-Jackson eingeführt, der zwischen florid-psychotischen oder Positivsymptomen und „Defekt“- oder Negativsymptomen unterschied. Der Begriff „Positivsymptome“ umfasst in der Regel Wahnvorstellungen, Halluzinationen und formale Denkstörungen. Letztere werden in der neueren Forschungstradition oft als eigenständiges „Desorganisationssyndrom“ erklärt. Negativsymptome treten auch im Rahmen anderer psychiatrischer und neurologischer Erkrankungen auf, beispielsweise bei Patienten mit Depressionen, Parkinson und Schädel-Hirn-Traumata.

Negativsymptome bedeuten nach Frith und Done im Wesentlichen ein „Defizit of willed action“ oder allgemeiner ein pathologisches Aktivitäts- und Reaktivitätsdefizit. Um eine Grenze zwischen idiopathischen, d. h. primär durch Schizophrenie bedingten, überdauernden ("Trait") Negativsymptomen und sekundären, vorübergehenden ("State") Negativsymptomen zu ziehen, führten Carpenter und Kollegen das Konzept der defizitären vs. nicht defizitären Form der Schizophrenie ein. Zu den negativen Symptomen des Defizitsyndroms gehören affektive Abflachung, eingeschränkte emotionale Reichweite, Interessenverlust, Sprachschwund, verminderte Zielstrebigkeit und soziale Teilnahmslosigkeit. Diese Symptome gelten als primäre Negativsymptome, wenn sie über das Einsetzen einer akuten psychotischen Episode hinaus andauern und differenzialdiagnostisch festgestellt wurde, dass sie nicht oder zumindest nicht vollständig sekundär auf das Vorliegen einer Depression, die Nebenwirkungen einer antipsychotischen Behandlung oder darauf zurückzuführen sind andere Umstände. Während primäre Negativsymptome derzeit weitgehend immun gegen jede Art von Behandlung sind, können sekundäre Negativsymptome spontan oder nach entsprechender Behandlung abklingen.

Männer sind häufiger und stärker von Negativsymptomen betroffen als Frauen. Auch äußern sich die Negativsymptome früher im Krankheitsverlauf und gehen mit stärkeren kognitiven Beeinträchtigungen einher als bei Frauen. Das Ausmaß der Defizite bei Männern variiert jedoch während weiterer psychotischer Episoden kaum, während Frauen eher ein progressives Profil haben. Bei der Rekrutierung für die aktuelle Studie wird die Prävalenz berücksichtigt.

Die positiven Symptome lassen sich sehr gut medikamentös behandeln und eine Stabilisierung kann meist innerhalb weniger Wochen erreicht werden. Andererseits sind die negativen Symptome medikamentös nur sehr schwer zu beeinflussen. Moderne integrative psychiatrische Behandlungskonzepte beinhalten daher idealerweise eine Kombination aus pharmakologischen, psychotherapeutischen und psychosozialen Behandlungsstrategien, angepasst an die spezifische Symptomkonstellation und die besonderen Bedürfnisse und Defizite des einzelnen Patienten.

In den letzten Jahren wurde eine Vielzahl von Behandlungen (z. transkranielle Magnetstimulation oder psychosoziale Behandlungsoptionen) wurden zur Besserung der Negativsymptomatik bei schizophrenen Patienten eingesetzt, der Behandlungserfolg blieb jedoch gering. Daher sind auch die Ergebnisse bestehender Studien zu TMS und rTMS umstritten. Es gibt einige Studien, in denen beispielsweise positive Effekte auf die Psychpathologie festgestellt wurden, während andere Studien keine signifikanten positiven Effekte der rTMS bei Schizophreniepatienten feststellen konnten.

Eine weitere angewandte Intervention, die sich seit vielen Jahren bei den unterschiedlichsten psychischen Erkrankungen etabliert hat, ist die tiergestützte Therapie. Diese wird zum Beispiel bei Kindern mit Autismus, Patienten mit Angststörungen oder Depressionen, aber auch bei schizophrenen Patienten eingesetzt. Die Wirkungen der tiergestützten Therapie sind vielseitig. Beispielsweise wurden Verbesserungen bei autistischen Symptomen, emotionalem Wohlbefinden, Selbstwertgefühl, Selbstbestimmung, depressiven Symptomen, positiven und negativen Symptomen bei Schizophrenen oder eine Verbesserung der Lebensqualität festgestellt.

In Studien, die explizit die Auswirkungen der tiergestützten Therapie auf schizophrene Patienten untersuchten, wurden mehrere positive Ergebnisse berichtet. Maujean und Kollegen fanden in ihrer Metaanalyse positive Auswirkungen der tiergestützten Therapie auf soziale Kontakte, positive und negative Symptome und die Lebensqualität in Bezug auf zwischenmenschliche Beziehungen. Barak und Kollegen untersuchten in ihrer Studie, wie sich die tiergestützte Therapie auf ältere schizophrene Patienten auswirkt, und fanden eine signifikante Verbesserung auf der Social Adaptive Functioning (SAFE)-Skala mit Fokus auf der Subskala soziale Funktion. Weiterhin wurden positive Effekte auf die Aktivitäten des Alltags und das allgemeine Wohlbefinden festgestellt. Es gab mehrere Studien, die die PANSS (Positive and Negative Syndrome Scale) bewerteten und eine signifikante Verbesserung der negativen Symptome durch die tiergestützte Therapie feststellten. Zudem wurde eine Reduktion des Cortisolspiegels festgestellt und die Adhärenz in der Therapiegruppe im Vergleich zur Kontrollgruppe war signifikant höher. Weiterhin wurde von einer konstanten Remission der Erkrankung sowie einer geringeren Hospitalisierung der Patienten berichtet. In einer Studie wurden neben dem PANSS auch das Living Skills Profile (LSP) und das Schreiben der World Health Organization Quality of Life Assessment (WHOQOL-BREF) einbezogen, und es wurden ebenfalls signifikante Auswirkungen auf beide Skalen festgestellt. In einer weiteren Metaanalyse von Jormfeldt und Carlsson aus dem Jahr 2018, sechs Monate nach der letzten Intervention, wurden weiterhin positive Effekte bei der Nachsorge festgestellt. Die Teilnehmer der tiergestützten Therapie berichteten von Vorteilen auf psychosozialer Ebene, wie z. B. gesteigerte Selbstwirksamkeit und Selbstwertgefühl, soziale Stimulation und neue Fähigkeiten, die auf andere Lebensbereiche übertragen werden könnten. Zusammenfassend gibt es bereits Belege für die Wirksamkeit der tiergestützten Therapie auf die Negativsymptomatik, psychosoziale Funktionsfähigkeit und Lebensqualität schizophrener Patienten, die im Rahmen der geplanten Studie im kontrollierten Setting weiter unterstützt werden sollen.

Für die Entwicklung geeigneter Behandlungsmethoden für die Negativsymptomatik schizophrener Patienten ist eine entsprechende Konzeptualisierung unerlässlich. Allerdings hat sich der Begriff der Negativsymptomatik seit der Entwicklung der Standardinstrumente SANS und PANSS stark verändert und es gab lange Zeit keinen klaren Konsens über das Konstrukt der Negativsymptomatik.

In ihrer Übersichtsarbeit von 2014 stellten Marder & Kirkpatrick die Standardinstrumente SANS und PANSS neueren Messgeräten zur Beurteilung negativer Symptome gegenüber. Als eine der ersten Skalen, die ausschließlich für die Erkennung von Negativsymptomen bei schizophrenen Patienten entwickelt wurde, hat die SANS eine Schlüsselrolle in der ganzheitlichen Erforschung der Schizophrenie gespielt. Marder & Kirkpatrick argumentieren jedoch, dass das SANS Elemente enthält, die wahrscheinlich nicht Teil der negativen Symptome sind (unangemessener Affekt und beeinträchtigte Aufmerksamkeit). Auch diese Punkte wurden in den letzten Jahren von Forschern bei der Verwendung des SANS oft weggelassen. Darüber hinaus legen neuere Studien nahe, dass es sinnvoll wäre, zwischen dem antizipatorischen und dem konsumtiven Aspekt der Anhedonie zu unterscheiden, da die Patienten im ersten Fall einige Einschränkungen haben, dies bei letzterem jedoch nicht der Fall zu sein scheint. Bei einem vom NIMH (National Institut for Mental Health) abgehaltenen National Consensus Meeting wurden negative Symptomdomänen identifiziert, die nicht mit den fünf Subskalen des SANS oder den fünf Faktoren des PANSS vereinbar sind. Die festen Bereiche sind abgestumpfter Affekt, Alogie, Asozialität, Anhedonie und Avolition. Eine Skala zur Erfassung der Negativsymptome sollte dementsprechend nur Items enthalten, die zu den oben genannten Bereichen gehören. Ein weiteres Problem ist, dass das Messgerät in der Lage sein sollte, Änderungen der Symptome zu erkennen. Außerdem sollte es kurz und international anwendbar (leicht übersetzbar und auf andere Kulturen übertragbar) sein. Schließlich sollte ein Messinstrument psychometrische Eigenschaften wie Interrater-Zuverlässigkeit, interne Konsistenz, Test-Retest-Zuverlässigkeit und Inhalt, Konvergenz und Diskriminanzvalidität aufweisen.

Unter diesen Bedingungen entstand die BNSS. Diese kurze Skala zur Erkennung von Negativsymptomen bei schizophrenen Patienten besteht aus 13 Items und kann innerhalb von 15 Minuten gesammelt werden. Den Autoren der Skala war es wichtig, zwischen den antizipatorischen und konsumtiven Aspekten der Anhedonie sowie zwischen Erleben und Verhalten zu unterscheiden. Die BNSS zeigte eine hervorragende Interrater- und Test-Retest-Reliabilität sowie eine gute Validität im Vergleich zu anderen Skalen, wie in psychometrischen Studien gezeigt wurde. Weiterhin konnte gezeigt werden, dass die Skala eine inverse Korrelation mit einem Maß des Funktionsniveaus und der MATRICS Consensus Battery aufweist. Ein weiterer wichtiger Punkt ist, dass das BNSS nur marginal mit Massen positiver Symptome, Angst und Depression korreliert. Aus diesen Gründen sollte die BNSS auch in der geplanten Studie verwendet werden. Darüber hinaus soll die Weiterentwicklung objektiver Messinstrumente zur Erfassung von Negativsymptomen in der Studie durch die Untersuchung der Anwendung der akustischen Analyse und des Stimmkonzepts Veränderungen bei Schizophrenie als Korrelat von Negativsymptomen erklären.

Weitere Zielvariablen der Studie werden die PSP-Skala (Personal and Social Performance Scale) und der S-QoL (Quality of Life Questionnaire in Schizophrenia) sein. Der PSP wurde aus der DSM-IV Social and Occupational Functioning Assessment Scale (SOFAS) mit dem Ziel entwickelt, eine Skala zu entwickeln, die die persönliche und psychosoziale Funktionsfähigkeit von Patienten schnell und valide erfassen kann. Zu den Vorteilen des PSP gegenüber anderen Skalen wie dem SOFAS oder dem GAF (Global Assessment of Functioning) gehört, dass das berufliche, soziale und persönliche Funktionieren detaillierter operationalisiert wird, da es zu keiner Vermischung von psychopathologischen und psychosozialen Symptomen kommt Aspekte. Außerdem haben die vier Subskalen des PSP, die zunächst erhoben werden, um dann einen Gesamtscore zu bilden, einen höheren Aussagewert als dies bei SOFAS oder GAF der Fall ist. Zudem haben erste Studien zur PSP gezeigt, dass die Skala hohe Validitäts- und Reliabilitätswerte aufweist. Das PSP ist ein Third-Party-Assessment und enthält, wie bereits erwähnt, vier Subskalen, deren Items auf einer 6-Punkte-Skala abgefragt werden. Aus den Bewertungen der vier Subskalen wird dann ein Gesamtscore gebildet, der von 0-100 reicht und in 10 Intervalle unterteilt ist. Um die Befragung zu vereinfachen, haben Schaub und Juckel einen Interviewleitfaden für die deutsche Version des PSP entwickelt.

Wie oben erwähnt, sind die Wiederherstellung und Verbesserung der psychosozialen Funktionsfähigkeit in den letzten Jahren zunehmend in den Fokus der Behandlungsbemühungen gerückt. In diesem Zusammenhang wurde häufig die Lebensqualität der Patienten untersucht. Als sekundäre Zielgröße sollte daher in der geplanten Studie auch ein Instrument zur Erfassung der subjektiven Lebensqualität zum Einsatz kommen. Trotz der großen Anzahl von Instrumenten zur Bewertung der Lebensqualität, die in den letzten Jahren validiert oder speziell für schizophrene Patienten entwickelt wurden, gibt es keinen klaren Konsens darüber, welches Erhebungsinstrument verwendet werden sollte. Die Auswahl sollte sich daher auf die konkrete Konzeption des Instruments, die Fragestellung und die Anwendbarkeit der zu untersuchenden Population im bestehenden Setting konzentrieren. In der vorliegenden Studie soll der Lebensqualitätsfragebogen bei Schizophrenie (S-QoL) angewendet werden. Er erfasst mit 41 Items 8 Subskalen der Lebensqualität wie Wohlbefinden, Selbstwertgefühl, Resilienz und Autonomie. Der S-QoL ist ein Selbsteinschätzungstool und seine Anwendung dauert 15 Minuten.

Die vorliegende Studie STABLE ist mit stationären Patienten der Psychiatrischen Universitätsklinik, Abteilung Forensische Psychiatrie, Zentrum für Stationäre Forensische Therapie Rheinau geplant. In der aktiven Kontrollphase wird eine von der WHO empfohlene psychosoziale Intervention zur Behandlung der Schizophrenie, das Training von Alltagsaktivitäten und Selbständigkeit (Brettspiele, Alltagskompetenzen etc.) eingesetzt. Inhaltlich orientiert sich das Training von Alltagshandlungen am Teilprogramm „Soziale Kompetenzen“ des IPT (Integriertes Psychologisches Therapieprogramm).

Die Studie entspricht dem Europäischen Aktionsplan für psychische Gesundheit 2013-2020.