Skuteczność terapii z udziałem koni w leczeniu objawów negatywnych u pacjentów ze schizofrenią (STABLE)

Obraz kliniczny schizofrenii obejmuje zmiany w postrzeganiu, poznaniu i afekcie, takie jak urojenia, halucynacje i zdezorganizowane myślenie oraz zaburzenia uwagi, pamięci i myślenia wykonawczego. Powszechne w praktyce zróżnicowanie kliniczne dzieli zaburzenia psychopatologiczne pacjentów ze schizofrenią w obszarach rdzenia klinicznego na objawy pozytywne i negatywne.

Termin objawy negatywne został wprowadzony przez Hughlingsa-Jacksona, który dokonał rozróżnienia między objawami psychotycznymi lub pozytywnymi a „wadami” lub objawami negatywnymi. Termin „objawy pozytywne” zwykle obejmuje urojenia, halucynacje i formalne zaburzenia myślenia. Te ostatnie są często wyjaśniane w najnowszej tradycji badawczej jako odrębny „syndrom dezorganizacji”. Objawy negatywne pojawiają się także w kontekście innych zaburzeń psychicznych i neurologicznych, np. u pacjentów z depresją, chorobą Parkinsona czy urazami czaszkowo-mózgowymi.

Objawy negatywne, według Fritha i Done, zasadniczo oznaczają „deficyt woli działania” lub, bardziej ogólnie, patologiczny deficyt aktywności i reaktywności. Aby ustalić granicę między idiopatycznymi, tj. przede wszystkim spowodowanymi schizofrenią, przetrwałymi („cechą”) objawami negatywnymi a wtórnymi, przejściowymi („stanem”) objawami negatywnymi, Carpenter i współpracownicy wprowadzili pojęcie schizofrenii deficytowej i niedeficytowej. Do objawów negatywnych składających się na zespół deficytu należą spłaszczenie afektywne, ograniczony zakres emocjonalny, utrata zainteresowania, osłabienie mowy, zmniejszona celowość i apatia społeczna. Objawy te uważa się za pierwotne objawy negatywne, jeśli utrzymują się poza początkiem ostrego epizodu psychotycznego i w diagnostyce różnicowej ustalono, że nie są lub przynajmniej nie są całkowicie wtórne do obecności depresji, skutków ubocznych leczenia przeciwpsychotycznego lub inne okoliczności. Podczas gdy pierwotne objawy negatywne są obecnie w dużej mierze odporne na jakikolwiek rodzaj leczenia, wtórne objawy negatywne mogą ustąpić samoistnie lub po odpowiednim leczeniu.

Mężczyźni są częściej i silniej dotknięci negatywnymi objawami niż kobiety. Również objawy negatywne ujawniają się wcześniej w przebiegu choroby i wiążą się z silniejszymi niż u kobiet zaburzeniami funkcji poznawczych. Jednak zakres deficytów u mężczyzn zmienia się nieznacznie w kolejnych epizodach psychotycznych, podczas gdy kobiety mają zwykle profil progresywny. Rekrutacja do obecnego badania będzie uwzględniać rozpowszechnienie.

Objawy pozytywne można bardzo skutecznie leczyć lekami, a stabilizację można zazwyczaj osiągnąć w ciągu kilku tygodni. Z drugiej strony bardzo trudno jest wpłynąć na objawy negatywne za pomocą leków. W idealnej sytuacji nowoczesne integracyjne koncepcje leczenia psychiatrycznego obejmują zatem kombinację strategii leczenia farmakologicznego, psychoterapeutycznego i psychospołecznego, dostosowanych do określonej konstelacji objawów oraz szczególnych potrzeb i braków indywidualnego pacjenta.

W ostatnich latach pojawiła się szeroka gama zabiegów (m.in. przezczaszkowa stymulacja magnetyczna lub opcje leczenia psychospołecznego) były stosowane w celu złagodzenia objawów negatywnych u pacjentów ze schizofrenią, ale skuteczność leczenia pozostaje niska. Tym samym wyniki dotychczasowych badań dotyczących TMS i rTMS są również kontrowersyjne. Istnieją badania, w których stwierdzono pozytywny wpływ na przykład na psychopatologię, podczas gdy inne badania nie wykazały żadnych znaczących pozytywnych skutków rTMS u pacjentów ze schizofrenią.

Inną stosowaną interwencją stosowaną od wielu lat w wielu różnych chorobach psychicznych jest terapia z udziałem zwierząt. Stosuje się to na przykład u dzieci z autyzmem, pacjentów z zaburzeniami lękowymi czy depresją, ale także u pacjentów ze schizofrenią. Efekty terapii z udziałem zwierząt są wszechstronne. Na przykład stwierdzono poprawę w zakresie objawów autystycznych, samopoczucia emocjonalnego, poczucia własnej wartości, samostanowienia, objawów depresyjnych, objawów pozytywnych i negatywnych u schizofreników czy poprawę jakości życia.

W badaniach, w których wyraźnie zbadano wpływ terapii wspomaganej przez zwierzęta na pacjentów ze schizofrenią, odnotowano kilka pozytywnych wyników. Maujean i współpracownicy stwierdzili w swojej metaanalizie pozytywny wpływ terapii z udziałem zwierząt na kontakt społeczny, objawy pozytywne i negatywne oraz jakość życia w zakresie relacji międzyludzkich. Barak i współpracownicy zbadali w swoim badaniu, w jaki sposób terapia wspomagana przez zwierzęta wpływa na starszych pacjentów ze schizofrenią i stwierdzili znaczną poprawę w skali SAFE (Social Adaptive Functioning), z naciskiem na podskalę funkcji społecznych. Ponadto stwierdzono pozytywny wpływ na czynności życia codziennego i ogólne samopoczucie. Przeprowadzono kilka badań oceniających PANSS (Skala Zespołów Pozytywnych i Negatywnych) i stwierdzono znaczącą poprawę w zakresie objawów negatywnych dzięki terapii z udziałem zwierząt. Ponadto odnotowano obniżenie poziomu kortyzolu, a adherence w grupie terapeutycznej w porównaniu z grupą kontrolną była istotnie wyższa. Stwierdzono również stałą remisję choroby oraz mniejszą hospitalizację chorych. Jedno badanie, oprócz PANSS, uwzględniono profil umiejętności życiowych (LSP) i list oceny jakości życia Światowej Organizacji Zdrowia (WHOQOL-BREF) i stwierdzono również znaczący wpływ na obie skale. W innej metaanalizie przeprowadzonej przez Jormfeldta i Carlssona w 2018 r., sześć miesięcy po ostatniej interwencji, nadal obserwowano pozytywne efekty podczas obserwacji. Uczestnicy terapii z udziałem zwierząt zgłaszali korzyści na poziomie psychospołecznym, takie jak wzrost poczucia własnej skuteczności i samooceny, stymulacja społeczna oraz nowe umiejętności, które można przenieść na inne obszary życia. Podsumowując, istnieją już dowody na skuteczność terapii z udziałem zwierząt w zakresie objawów negatywnych, funkcjonowania psychospołecznego i jakości życia pacjentów ze schizofrenią, co powinno być dalej wspierane w warunkach kontrolowanych w ramach planowanego badania.

Odpowiednia konceptualizacja jest niezbędna do opracowania odpowiednich metod leczenia objawów negatywnych u pacjentów ze schizofrenią. Jednak koncepcja objawów negatywnych znacznie się zmieniła od czasu opracowania standardowych narzędzi SANS i PANSS i przez długi czas nie było jasnego konsensusu co do konstruktu objawów negatywnych.

W swoim przeglądzie z 2014 roku Marder i Kirkpatrick zestawili standardowe instrumenty SANS i PANSS z nowszymi wskaźnikami przeznaczonymi do oceny objawów negatywnych. Jako jedna z pierwszych skal przeznaczona wyłącznie do wykrywania objawów negatywnych u chorych na schizofrenię, SANS odegrała kluczową rolę w holistycznym badaniu schizofrenii. Jednak Marder i Kirkpatrick argumentują, że SANS zawiera elementy, które prawdopodobnie nie będą częścią objawów negatywnych (niewłaściwy afekt i upośledzona uwaga). Elementy te były również często pomijane przez badaczy w ostatnich latach podczas korzystania z SANS. Co więcej, nowsze badania sugerują, że przydatne byłoby rozróżnienie między antycypacyjnym i konsumpcyjnym aspektem anhedonii, ponieważ pacjenci mają pewne ograniczenia w pierwszym przypadku, ale wydaje się, że tak nie jest w przypadku drugiego. Na spotkaniu National Consensus Meeting zorganizowanym przez NIMH (National Institut for Mental Health) zidentyfikowano domeny objawów negatywnych, które są niezgodne z pięcioma podskalami SANS lub pięcioma czynnikami PANSS. Stałe domeny to przytępiony afekt, alogia, aspołeczność, anhedonia i awolicja. Skala służąca do rejestracji objawów negatywnych powinna zatem zawierać tylko pozycje należące do wyżej wymienionych obszarów. Inną kwestią jest to, że glukometr powinien być w stanie wykryć zmiany w objawach. Ponadto powinien być krótki i mieć zastosowanie międzynarodowe (łatwe do przetłumaczenia i przenoszenia do różnych kultur). Wreszcie, narzędzie pomiarowe powinno mieć właściwości psychometryczne, takie jak rzetelność między oceniającymi, spójność wewnętrzna, rzetelność testu-retestu oraz treść, zbieżność i trafność dyskryminacyjna.

W tych warunkach powstał BNSS. Ta krótka skala służąca do wykrywania objawów negatywnych u chorych na schizofrenię składa się z 13 pozycji i można ją zebrać w ciągu 15 minut. Dla autorów skali ważne było rozróżnienie pomiędzy antycypacyjnym i konsumpcyjnym aspektem anhedonii, a także pomiędzy doświadczeniem a zachowaniem. BNSS wykazał się doskonałą rzetelnością między oceniającymi i test-retest, a także dobrą trafnością w porównaniu z innymi skalami, co wykazano w badaniach psychometrycznych. Ponadto można wykazać, że skala ma odwrotną korelację z miarą poziomu funkcjonalnego i Baterią Konsensusu MATRICS. Dodatkową ważną kwestią jest to, że BNSS tylko nieznacznie koreluje z masą objawów pozytywnych, niepokoju i depresji. Z tych powodów BNSS również powinien być wykorzystany w planowanym badaniu. Ponadto dalszy rozwój obiektywnych narzędzi pomiarowych do zbierania objawów negatywnych w badaniu poprzez zbadanie zastosowania analizy akustycznej i koncepcji głosu powinien wyjaśnić zmiany w schizofrenii jako korelat objawów negatywnych.

Innymi docelowymi zmiennymi badania będą skala PSP (Skala Wydajności Osobistej i Społecznej) oraz S-QoL (Kwestionariusz Jakości Życia w Schizofrenii). PSP został zaprojektowany na podstawie Skali Oceny Funkcjonowania Społecznego i Zawodowego DSM-IV (SOFAS) w celu opracowania skali, która może szybko i trafnie uchwycić osobiste i psychospołeczne funkcjonowanie pacjentów. Wśród przewag PSP nad innymi skalami, takimi jak SOFAS czy GAF (Global Assessment of Functioning), jest fakt, że funkcjonowanie zawodowe, społeczne i osobiste są bardziej szczegółowo zoperacjonalizowane, ponieważ nie dochodzi do mieszania się objawów psychopatologicznych i psychospołecznych. aspekty. Co więcej, cztery podskale PSP, które są początkowo zbierane w celu uzyskania wyniku ogólnego, dają wyższą wartość informacyjną niż ma to miejsce w przypadku SOFAS czy GAF. Ponadto wstępne badania PSP wykazały, że skala ma wysokie wartości trafności i rzetelności. PSP jest oceną strony trzeciej i, jak już wspomniano, zawiera cztery podskale, których pozycje są kwestionowane na 6-punktowej skali. Na podstawie ocen czterech podskal tworzony jest ogólny wynik, mieszczący się w zakresie od 0 do 100 i podzielony na 10 przedziałów. Aby uprościć ankietę, Schaub i Juckel opracowali przewodnik wywiadu dla niemieckiej wersji PSP.

Jak wspomniano powyżej, powrót do zdrowia i poprawa funkcjonowania psychospołecznego stały się w ostatnich latach w coraz większym stopniu przedmiotem wysiłków terapeutycznych. W tym kontekście często badano jakość życia pacjentów. Jako drugorzędną zmienną docelową należy więc w planowanym badaniu wykorzystać również narzędzie do oceny subiektywnej jakości życia. Pomimo dużej liczby narzędzi do oceny jakości życia, które zostały zwalidowane lub opracowane specjalnie dla pacjentów ze schizofrenią w ostatnich latach, nie ma jasnego konsensusu co do tego, które narzędzie ankiety zastosować. Wybór powinien zatem koncentrować się na konkretnej koncepcji instrumentu, pytaniu i możliwości zastosowania populacji do zbadania w istniejących warunkach. W niniejszym badaniu Kwestionariusz Jakości Życia ma być zastosowany w schizofrenii (S-QoL). Wykorzystuje 41 pozycji do zarejestrowania 8 podskal jakości życia, takich jak dobre samopoczucie, samoocena, odporność i autonomia. S-QoL jest narzędziem samooceny, a jego zastosowanie zajmuje 15 minut.

Niniejsze badanie STABILNE planowane jest z udziałem pacjentów hospitalizowanych w Uniwersyteckiej Klinice Psychiatrycznej, Klinice Psychiatrii Sądowej Centrum Terapii Kryminalistycznej Rheinau. W fazie aktywnej kontroli stosuje się zalecaną przez WHO interwencję psychospołeczną w leczeniu schizofrenii, trening codziennych czynności i samozatrudnienia (gry planszowe, umiejętności dnia codziennego itp.). Pod względem merytorycznym trening codziennych czynności oparty jest na podprogramie „Umiejętności społeczne” IPT (Zintegrowany Program Terapii Psychologicznej).

Badanie jest zgodne z Europejskim planem działania w zakresie zdrowia psychicznego na lata 2013-2020.