Efficacia della terapia assistita equina sui sintomi negativi nei pazienti con schizofrenia (STABLE)

Il quadro clinico nella schizofrenia comporta cambiamenti nella percezione, nella cognizione e nell'affetto come deliri, allucinazioni e pensiero disorganizzato e disturbi dell'attenzione, della memoria e del pensiero esecutivo. Una differenziazione clinica, molto diffusa nella pratica, divide i disturbi psicopatologici dei pazienti schizofrenici nelle aree cliniche centrali in sintomi positivi e negativi.

Il termine sintomi negativi è stato introdotto da Hughlings-Jackson, che ha fatto la distinzione tra sintomi florido-psicotici o positivi e "difetti" o sintomi negativi. Il termine "sintomi positivi" di solito include deliri, allucinazioni e disturbi del pensiero formale. Questi ultimi sono spesso spiegati nella recente tradizione della ricerca come una "sindrome da disorganizzazione" separata. I sintomi negativi compaiono anche nel contesto di altri disturbi psichiatrici e neurologici, ad esempio nei pazienti con depressione, morbo di Parkinson e traumi craniocerebrali.

I sintomi negativi, secondo Frith e Done, significano essenzialmente un "deficit di azione volontaria" o, più in generale, un deficit patologico di attività e reattività. Per stabilire un confine tra sintomi negativi idiopatici, cioè principalmente dovuti alla schizofrenia, che sopravvivono ("tratto") e sintomi negativi secondari, temporanei ("stato"), Carpenter e colleghi hanno introdotto il concetto di schizofrenia con deficit e senza deficit. I sintomi negativi che costituiscono la sindrome da deficit comprendono l'appiattimento affettivo, la gamma emotiva limitata, la perdita di interesse, l'impoverimento del linguaggio, la diminuzione della determinazione e l'apatia sociale. Questi sintomi sono considerati sintomi negativi primari se persistono oltre l'insorgenza di un episodio psicotico acuto e se è stato stabilito dalla diagnosi differenziale che non sono o almeno non sono del tutto secondari alla presenza di depressione, agli effetti collaterali del trattamento antipsicotico o altre circostanze. Mentre i sintomi negativi primari sono attualmente in gran parte immuni a qualsiasi tipo di trattamento, i sintomi negativi secondari possono regredire spontaneamente o dopo un trattamento appropriato.

Gli uomini sono più frequentemente e più fortemente colpiti da sintomi negativi rispetto alle donne. Inoltre, i sintomi negativi si manifestano prima nel corso della malattia e sono associati a disturbi cognitivi più forti che nelle donne. Tuttavia, l'entità dei deficit degli uomini varia poco durante ulteriori episodi psicotici, mentre le donne tendono ad avere un profilo progressivo. Il reclutamento per il presente studio terrà conto della prevalenza.

I sintomi positivi possono essere trattati in modo molto efficace con i farmaci e la stabilizzazione di solito può essere raggiunta entro poche settimane. D'altra parte, i sintomi negativi sono molto difficili da influenzare con i farmaci. Idealmente, i moderni concetti di trattamento psichiatrico integrativo incorporano quindi una combinazione di strategie di trattamento farmacologico, psicoterapeutico e psicosociale adattate alla specifica costellazione di sintomi e alle particolari esigenze e carenze del singolo paziente.

Negli ultimi anni, un'ampia varietà di trattamenti (ad es. stimolazione magnetica transcranica o opzioni di trattamento psicosociale) sono stati utilizzati per migliorare i sintomi negativi nei pazienti schizofrenici, ma il successo del trattamento è rimasto basso. Pertanto, anche i risultati degli studi esistenti su TMS e rTMS sono controversi. Ci sono alcuni studi in cui sono stati riscontrati effetti positivi sulla psicopatologia, ad esempio, mentre altri studi non sono riusciti a trovare effetti positivi significativi della rTMS nei pazienti schizofrenici.

Un altro intervento applicato che è stato stabilito per molti anni in un'ampia varietà di malattie mentali è la terapia assistita con animali. Questo viene utilizzato ad esempio nei bambini con autismo, nei pazienti con disturbi d'ansia o depressione, ma anche nei pazienti schizofrenici. Gli effetti della terapia assistita da animali sono versatili. Ad esempio, sono stati riscontrati miglioramenti nei sintomi autistici, nel benessere emotivo, nell'autostima, nell'autodeterminazione, nei sintomi depressivi, nei sintomi positivi e negativi negli schizofrenici o nel miglioramento della qualità della vita.

Negli studi che hanno esaminato esplicitamente gli effetti della terapia assistita con animali sui pazienti schizofrenici, sono stati riportati diversi risultati positivi. Maujean e colleghi hanno trovato nella loro meta-analisi effetti positivi della terapia assistita con animali sul contatto sociale, sui sintomi positivi e negativi e sulla qualità della vita in termini di relazioni interpersonali. Barak e colleghi hanno studiato nel loro studio come la terapia assistita da animali influisca sui pazienti schizofrenici più anziani e hanno trovato un miglioramento significativo nella scala SAFE (Social Adaptive Functioning) con un focus sulla sottoscala della funzione sociale. Inoltre, sono stati riscontrati effetti positivi sulle attività della vita quotidiana e sul benessere generale. Ci sono stati diversi studi che hanno valutato la PANSS (Positive and Negative Syndrome Scale) e hanno trovato un significativo miglioramento dei sintomi negativi dovuti alla terapia assistita con animali. Inoltre, è stata notata una riduzione del livello di cortisolo e l'aderenza nel gruppo di terapia rispetto al gruppo di controllo è stata significativamente più alta. Inoltre, è stata segnalata una costante remissione della malattia e una minore ospedalizzazione dei pazienti. Sono stati inclusi uno studio, oltre al PANSS, il Living Skills Profile (LSP) e la lettera di valutazione della qualità della vita dell'Organizzazione mondiale della sanità (WHOQOL-BREF) ed è stato riscontrato anche un effetto significativo su entrambe le scale. In un'altra meta-analisi condotta da Jormfeldt e Carlsson nel 2018, sei mesi dopo l'ultimo intervento, si continuavano a riscontrare effetti positivi al follow-up. I partecipanti alla terapia assistita con animali hanno riportato benefici a livello psicosociale, come una maggiore autoefficacia e autostima, stimolazione sociale e nuove abilità che potrebbero essere trasferite ad altre aree della vita. In sintesi, esistono già prove dell'efficacia della terapia assistita con animali sui sintomi negativi, sul funzionamento psicosociale e sulla qualità della vita dei pazienti schizofrenici, che dovrebbero essere ulteriormente supportate nel contesto controllato come parte dello studio pianificato.

Una concettualizzazione appropriata è essenziale per lo sviluppo di metodi di trattamento adeguati per i sintomi negativi dei pazienti schizofrenici. Tuttavia, il concetto di sintomi negativi è cambiato in modo significativo dallo sviluppo degli strumenti standard SANS e PANSS e per molto tempo non vi è stato un chiaro consenso sul costrutto di sintomi negativi.

Nella loro revisione del 2014, Marder e Kirkpatrick hanno giustapposto gli strumenti standard SANS e PANSS con indicatori più recenti progettati per valutare i sintomi negativi. Come una delle prime scale progettate esclusivamente per la rilevazione dei sintomi negativi nei pazienti schizofrenici, il SANS ha svolto un ruolo chiave nello studio olistico della schizofrenia. Tuttavia, Marder e Kirkpatrick sostengono che il SANS contiene elementi che è improbabile che facciano parte dei sintomi negativi (affetto inappropriato e attenzione ridotta). Questi elementi sono stati spesso omessi dai ricercatori negli ultimi anni quando si utilizza il SANS. Inoltre, studi più recenti suggeriscono che sarebbe utile distinguere tra l'aspetto anticipatorio e quello tisico dell'anedonia, poiché i pazienti hanno alcune limitazioni nel primo, ma questo non sembra essere il caso del secondo. In un National Consensus Meeting tenuto dal NIMH (National Institute for Mental Health), sono stati identificati domini di sintomi negativi che sono incoerenti con le cinque sottoscale del SANS o con i cinque fattori del PANSS. I domini fissi sono l'affetto offuscato, l'alogia, l'asocialità, l'anedonia e l'avolizione. Una scala utilizzata per registrare i sintomi negativi dovrebbe quindi contenere solo elementi che appartengono alle aree sopra menzionate. Un altro problema è che il misuratore dovrebbe essere in grado di rilevare i cambiamenti nei sintomi. Inoltre, dovrebbe essere breve e applicabile a livello internazionale (facile da tradurre e trasferibile a culture diverse). Infine, uno strumento di misurazione dovrebbe avere proprietà psicometriche come l'affidabilità inter-rater, la coerenza interna, l'affidabilità test-retest e il contenuto, la convergenza e la validità discriminante.

In queste condizioni è emersa la BNSS. Questa breve scala per rilevare i sintomi negativi nei pazienti schizofrenici è composta da 13 elementi e può essere raccolta entro 15 minuti. Per gli autori della scala era importante distinguere tra aspetti anticipatori e consumistici dell'anedonia, nonché tra esperienza e comportamento. Il BNSS ha mostrato un'eccellente affidabilità inter-valutatore e test-retest, nonché una buona validità rispetto ad altre scale, come mostrato negli studi psicometrici. Inoltre, si potrebbe dimostrare che la bilancia ha una correlazione inversa con una misura del livello funzionale e la batteria di consenso MATRICS. Un ulteriore punto importante è che il BNSS correla solo marginalmente con masse di sintomi positivi, ansia e depressione. Per questi motivi, il BNSS dovrebbe essere utilizzato anche nello studio pianificato. Inoltre, l'ulteriore sviluppo di strumenti di misurazione oggettivi per la raccolta di sintomi negativi nello studio esaminando l'applicazione dell'analisi acustica e il concetto di voce dovrebbe spiegare i cambiamenti nella schizofrenia come correlato di sintomi negativi.

Altre variabili target dello studio saranno la scala PSP (Personal and Social Performance Scale) e la S-QoL (Quality of Life Questionnaire in Schizophrenia). La PSP è stata progettata sulla base della scala di valutazione del funzionamento sociale e occupazionale (SOFAS) del DSM-IV con l'obiettivo di sviluppare una scala in grado di catturare rapidamente e validamente il funzionamento personale e psicosociale dei pazienti. Tra i vantaggi del PSP rispetto ad altre scale come il SOFAS o il GAF (Global Assessment of Functioning), c'è il fatto che il funzionamento professionale, sociale e personale è operazionalizzato in modo più dettagliato, poiché non c'è commistione di sintomi psicopatologici e psicosociali aspetti. Inoltre, le quattro sottoscale del PSP, che vengono inizialmente raccolte per formare poi un punteggio totale, danno un valore informativo più elevato rispetto al SOFAS o al GAF. Inoltre, i primi studi sulla PSP hanno dimostrato che la scala ha valori di validità e affidabilità elevati. Il PSP è una valutazione di terza parte e, come già accennato, contiene quattro sottoscale i cui item vengono interrogati su una scala a 6 punti. Dalle valutazioni delle quattro sottoscale si forma poi un punteggio complessivo, compreso tra 0 e 100, suddiviso in 10 intervalli. Per semplificare il sondaggio, Schaub e Juckel hanno sviluppato una guida alle interviste per la versione tedesca della PSP.

Come accennato in precedenza, il recupero e il miglioramento del funzionamento psicosociale sono diventati sempre più al centro degli sforzi terapeutici negli ultimi anni. In questo contesto, è stata spesso esaminata la qualità della vita dei pazienti. Come variabile target secondaria, quindi, nello studio pianificato dovrebbe essere utilizzato anche uno strumento per valutare la qualità soggettiva della vita. Nonostante il gran numero di strumenti di valutazione della qualità della vita convalidati o sviluppati specificamente per i pazienti schizofrenici negli ultimi anni, non vi è un chiaro consenso su quale strumento di indagine utilizzare. La selezione dovrebbe quindi concentrarsi sulla concettualizzazione concreta dello strumento, sulla questione e sull'applicabilità della popolazione da esaminare nel contesto esistente. Nel presente studio, il questionario sulla qualità della vita deve essere applicato alla schizofrenia (S-QoL). Utilizza 41 item per registrare 8 sottoscale della qualità della vita come il benessere, l'autostima, la resilienza e l'autonomia. La S-QoL è uno strumento di autovalutazione e la sua applicazione richiede 15 minuti.

Il presente studio STABLE è pianificato con pazienti ricoverati presso la Clinica psichiatrica universitaria, Dipartimento di psichiatria forense, Centro di terapia forense ospedaliera Rheinau. Nella fase di controllo attivo viene utilizzato un intervento psicosociale raccomandato dall'OMS per il trattamento della schizofrenia, la formazione delle attività quotidiane e il lavoro autonomo (giochi da tavolo, abilità quotidiane, ecc.). In termini di contenuto, la formazione delle attività quotidiane si basa sul sottoprogramma "Competenze sociali" dell'IPT (Programma integrato di terapia psicologica).

Lo studio è conforme al piano d'azione europeo per la salute mentale 2013-2020.