Účinnost koňské asistované terapie na negativní příznaky u pacientů se schizofrenií (STABLE)

Klinický obraz schizofrenie zahrnuje změny ve vnímání, poznávání a afektu, jako jsou bludy, halucinace a dezorganizované myšlení a poruchy pozornosti, paměti a exekutivního myšlení. V praxi rozšířená klinická diferenciace rozděluje psychopatologické poruchy schizofrenních pacientů v klíčových klinických oblastech na pozitivní a negativní symptomy.

Termín negativní symptomy zavedl Hughlings-Jackson, který rozlišoval mezi floridně-psychotickými nebo pozitivními symptomy a „defekty“ nebo negativními symptomy. Termín "pozitivní symptomy" obvykle zahrnuje bludy, halucinace a formální poruchy myšlení. Ty jsou v nedávné výzkumné tradici často vysvětlovány jako samostatný „syndrom dezorganizace“. Negativní symptomy se objevují i ​​v kontextu jiných psychiatrických a neurologických poruch, např. u pacientů s depresí, Parkinsonem a kraniocerebrálními traumaty.

Negativní symptomy podle Fritha a Donea v podstatě znamenají „deficit vůle“ nebo obecněji patologický deficit aktivity a reaktivity. Pro stanovení hranice mezi idiopatickými, tj. primárně způsobenými schizofrenií, přetrvávajícími ("vlastnost") negativními symptomy a sekundárními, dočasnými ("stavovými") negativními symptomy Carpenter a kolegové zavedli koncept deficitní vs. nedeficitní formy schizofrenie. Negativní příznaky tvořící syndrom deficitu zahrnují afektivní zploštění, omezený emoční rozsah, ztrátu zájmu, vyčerpání řeči, sníženou cílevědomost a sociální netečnost. Tyto symptomy jsou považovány za primární negativní symptomy, pokud přetrvávají i po nástupu akutní psychotické epizody a bylo u nich diferenciální diagnózou stanoveno, že nejsou nebo alespoň nejsou zcela sekundární k přítomnosti deprese, vedlejších účinků antipsychotické léčby nebo jiné okolnosti. Zatímco primární negativní symptomy jsou v současné době do značné míry imunní vůči jakémukoli typu léčby, sekundární negativní symptomy mohou spontánně nebo po vhodné léčbě odeznít.

Muži jsou častěji a silněji postiženi negativními příznaky než ženy. Také negativní příznaky se projevují dříve v průběhu onemocnění a jsou spojeny se silnějšími kognitivními poruchami než u žen. Rozsah mužských deficitů se však během dalších psychotických epizod jen málo liší, zatímco ženy mívají progresivní profil. Nábor pro aktuální studii zohlední prevalenci.

Pozitivní symptomy lze velmi účinně léčit medikamentózně a stabilizace lze obvykle dosáhnout během několika týdnů. Na druhou stranu, negativní projevy se dají velmi těžko ovlivnit léky. V ideálním případě proto moderní integrativní koncepty psychiatrické léčby zahrnují kombinaci farmakologických, psychoterapeutických a psychosociálních léčebných strategií přizpůsobených specifické konstelaci symptomů a konkrétním potřebám a nedostatkům jednotlivých pacientů.

V posledních letech se objevila široká škála léčebných postupů (např. transkraniální magnetická stimulace nebo možnosti psychosociální léčby) byly použity ke zlepšení negativních symptomů u schizofrenních pacientů, ale úspěšnost léčby zůstala nízká. Kontroverzní jsou tedy i výsledky existujících studií o TMS a rTMS. Existují studie, ve kterých byly zjištěny pozitivní účinky například na psychopatologii, zatímco jiné studie nenalezly žádné významné pozitivní účinky rTMS u pacientů se schizofrenií.

Další aplikovanou intervencí, která je již mnoho let zavedena u široké škály duševních chorob, je terapie za pomoci zvířat. Toho se využívá například u dětí s autismem, pacientů s úzkostnými poruchami či depresemi, ale také u schizofrenních pacientů. Účinky terapie za pomoci zvířat jsou všestranné. Bylo zjištěno například zlepšení autistických symptomů, emoční pohody, sebeúcty, sebeurčení, depresivních symptomů, pozitivních a negativních symptomů u schizofreniků nebo zlepšení kvality života.

Ve studiích, které explicitně zkoumaly účinky zvířecí asistované terapie na schizofrenní pacienty, bylo hlášeno několik pozitivních výsledků. Maujean a kolegové našli ve své metaanalýze pozitivní účinky terapie za pomoci zvířat na sociální kontakt, pozitivní a negativní symptomy a kvalitu života z hlediska mezilidských vztahů. Barak a kolegové ve své studii zkoumali, jak terapie s pomocí zvířat ovlivňuje starší pacienty se schizofrenií, a zjistili významné zlepšení na škále Social Adaptive Functioning (SAFE) se zaměřením na subškálu sociálních funkcí. Dále byly zjištěny pozitivní účinky na aktivity každodenního života a celkovou pohodu. Bylo provedeno několik studií, které hodnotily PANSS (Positive and Negative Syndrome Scale) a zjistily významné zlepšení negativních symptomů v důsledku terapie za pomoci zvířat. Navíc bylo zaznamenáno snížení hladiny kortizolu a adherence v terapeutické skupině ve srovnání s kontrolní skupinou byla významně vyšší. Dále byla hlášena konstantní remise onemocnění a také nižší hospitalizace pacientů. Jedna studie byla zahrnuta kromě PANSS, profilu životních dovedností (LSP) a dopisu o hodnocení kvality života Světové zdravotnické organizace (WHOQOL-BREF) a byly zjištěny také významné účinky na obou škálách. V další metaanalýze provedené Jormfeldtem a Carlssonem v roce 2018, šest měsíců po poslední intervenci, byly při sledování nadále zjišťovány pozitivní účinky. Účastníci terapie s pomocí zvířat uváděli přínosy na psychosociální úrovni, jako je zvýšená sebeúcta a sebeúcta, sociální stimulace a nové dovednosti, které lze přenést do jiných oblastí života. Stručně řečeno, již existují důkazy o účinnosti terapie za pomoci zvířat na negativní symptomy, psychosociální fungování a kvalitu života schizofrenních pacientů, což by mělo být dále podporováno v kontrolovaném prostředí v rámci plánované studie.

Pro vývoj vhodných metod léčby negativních symptomů schizofrenních pacientů je nezbytná vhodná konceptualizace. Koncepce negativních symptomů se však od vývoje standardních nástrojů SANS a PANSS výrazně změnila a po dlouhou dobu neexistoval jasný konsenzus o konstrukci negativních symptomů.

Marder & Kirkpatrick ve své recenzi z roku 2014 postavili vedle sebe standardní nástroje SANS a PANSS s novějšími měřidly určenými k hodnocení negativních příznaků. Jako jedna z prvních škál určených výhradně pro detekci negativních symptomů u schizofrenních pacientů hrála SANS klíčovou roli v holistické studii schizofrenie. Marder & Kirkpatrick však tvrdí, že SANS obsahuje položky, které pravděpodobně nebudou součástí negativních symptomů (nevhodný vliv a zhoršená pozornost). Tyto položky také výzkumníci v posledních letech při používání SANS často opomíjeli. Navíc novější studie naznačují, že by bylo užitečné rozlišovat mezi anticipačním a konzumním aspektem anhedonie, protože pacienti mají určitá omezení v prvním, ale zdá se, že tomu tak není u druhého. Na schůzce národního konsensu pořádaném NIMH (Národní institut pro duševní zdraví) byly identifikovány domény negativních symptomů, které nejsou v souladu s pěti subškálami SANS nebo pěti faktory PANSS. Pevnými doménami jsou otupený afekt, alogie, asociálnost, anhedonie a avolition. Škála používaná k zaznamenání negativních příznaků by proto měla obsahovat pouze položky, které patří do výše uvedených oblastí. Dalším problémem je, že glukometr by měl být schopen detekovat změny symptomů. Kromě toho by měl být krátký a mezinárodně použitelný (snadno přeložitelný a přenositelný do různých kultur). Konečně, nástroj měření by měl mít psychometrické vlastnosti, jako je spolehlivost mezi hodnotiteli, vnitřní konzistence, spolehlivost test-retest a obsah, konvergence a diskriminační validita.

Za těchto podmínek vznikla BNSS. Tato krátká škála pro detekci negativních symptomů u schizofrenních pacientů se skládá ze 13 položek a lze ji shromáždit do 15 minut. Pro autory škály bylo důležité rozlišovat mezi anticipačními a konzumními aspekty anhedonie a také mezi prožíváním a chováním. BNSS prokázala vynikající spolehlivost mezi hodnocením a testem a opakovaným testem, stejně jako dobrou vailiditu ve srovnání s jinými škálami, jak ukazují psychometrické studie. Dále by se mohlo ukázat, že škála má inverzní korelaci s mírou funkční úrovně a MATRICS Consensus Battery. Dalším důležitým bodem je, že BNSS pouze okrajově koreluje s množstvím pozitivních symptomů, úzkostí a deprese. Z těchto důvodů by měla být BNSS použita i v plánované studii. Kromě toho další vývoj objektivních měřících přístrojů pro sběr negativních symptomů ve studii zkoumáním aplikace akustické analýzy a konceptu hlasu by měl vysvětlit změny schizofrenie jako korelát negativních symptomů.

Dalšími cílovými proměnnými studie budou škála PSP (Personal and Social Performance Scale) a S-QoL (Quality of Life Questionnaire in Schizofrenia). PSP byl navržen na základě DSM-IV Social and Occupational Functioning Assessment Scale (SOFAS) s cílem vyvinout škálu, která dokáže rychle a platně zachytit osobní a psychosociální fungování pacientů. Mezi výhody PSP oproti jiným škálám, jako je SOFAS nebo GAF (Global Assessment of Functioning), patří skutečnost, že profesní, sociální a osobní fungování jsou operacionalizovány podrobněji, protože nedochází k míšení psychopatologických symptomů a psychosociálních aspekty. Kromě toho čtyři dílčí škály PSP, které jsou zpočátku shromažďovány, aby pak vytvořily celkové skóre, poskytují vyšší informační hodnotu, než je tomu v případě SOFAS nebo GAF. Počáteční studie PSP navíc ukázaly, že škála má vysoké hodnoty validity a reliability. PSP je hodnocením třetí strany a jak již bylo zmíněno, obsahuje čtyři subškály, jejichž položky jsou dotazovány na 6bodové škále. Z hodnocení čtyř subškál se pak vytvoří celkové skóre v rozmezí 0-100 a dále rozdělené do 10 intervalů. Pro zjednodušení průzkumu vyvinuli Schaub a Juckel průvodce rozhovory pro německou verzi PSP.

Jak bylo uvedeno výše, obnova a zlepšení psychosociálního fungování se v posledních letech stále více stávají středem zájmu léčby. V této souvislosti byla často zkoumána kvalita života pacientů. Jako sekundární cílová proměnná by proto v plánované studii měl být použit i nástroj pro hodnocení subjektivní kvality života. Navzdory velkému počtu nástrojů hodnocení kvality života ověřených nebo speciálně vyvinutých pro schizofrenní pacienty v posledních letech neexistuje jasná shoda ohledně toho, který nástroj průzkumu použít. Výběr by se proto měl zaměřit na konkrétní konceptualizaci nástroje, otázku a použitelnost zkoumané populace ve stávajícím prostředí. V této studii má být dotazník kvality života aplikován u schizofrenie (S-QoL). Pomocí 41 položek zaznamenává 8 subškál kvality života, jako je pohoda, sebeúcta, odolnost a autonomie. S-QoL je nástroj pro sebehodnocení a jeho aplikace trvá 15 minut.

Tato studie STABLE je plánována s hospitalizovanými pacienty na Psychiatrické univerzitní klinice, oddělení forenzní psychiatrie, Center for Inpatient Forensic Therapy Rheinau. Ve fázi aktivní kontroly se využívá WHO doporučená psychosociální intervence pro léčbu schizofrenie, nácvik každodenních činností a sebezaměstnání (stolní hry, každodenní dovednosti atd.). Nácvik každodenních činností obsahově vychází z podprogramu „Sociální dovednosti“ IPT (Program integrované psychologické terapie).

Studie je v souladu s Evropským akčním plánem pro duševní zdraví 2013-2020.