Eficácia da Terapia Assistida por Equinos em Sintomas Negativos em Pacientes com Esquizofrenia (STABLE)

O quadro clínico na esquizofrenia envolve alterações na percepção, cognição e afeto, como delírios, alucinações e pensamento desorganizado e distúrbios de atenção, memória e pensamento executivo. Uma diferenciação clínica, amplamente difundida na prática, divide os transtornos psicopatológicos dos pacientes esquizofrênicos nas áreas centrais clínicas em sintomas positivos e negativos.

O termo sintomas negativos foi introduzido por Hughlings-Jackson, que fez a distinção entre sintomas psicóticos floridos ou positivos e "defeitos" ou sintomas negativos. O termo "sintomas positivos" geralmente inclui delírios, alucinações e distúrbios do pensamento formal. Os últimos são frequentemente explicados na tradição de pesquisa recente como uma "síndrome de desorganização" separada. Os sintomas negativos também aparecem no contexto de outros transtornos psiquiátricos e neurológicos, por exemplo, em pacientes com depressão, Parkinson e traumas craniocerebrais.

Os sintomas negativos, de acordo com Frith e Done, significam essencialmente um "déficit de ação voluntária" ou, mais geralmente, um déficit patológico de atividade e reatividade. Para estabelecer uma fronteira entre idiopáticos, ou seja, principalmente devido à esquizofrenia, sintomas negativos duradouros ("traço") e sintomas negativos secundários, temporários ("estado"), Carpenter e colegas introduziram o conceito da forma deficitária versus não deficitária da esquizofrenia. Os sintomas negativos que constituem a síndrome de déficit incluem embotamento afetivo, alcance emocional limitado, perda de interesse, esgotamento da fala, diminuição do propósito e apatia social. Esses sintomas são considerados sintomas negativos primários se persistirem após o início de um episódio psicótico agudo e tiverem sido estabelecidos por diagnóstico diferencial que não são ou pelo menos não são totalmente secundários à presença de depressão, efeitos colaterais do tratamento antipsicótico ou outras circunstâncias. Embora os sintomas negativos primários sejam atualmente amplamente imunes a qualquer tipo de tratamento, os sintomas negativos secundários podem remitir espontaneamente ou após tratamento adequado.

Os homens são mais frequentemente e mais fortemente afetados por sintomas negativos do que as mulheres. Além disso, os sintomas negativos se manifestam mais cedo no curso da doença e estão associados a prejuízos cognitivos mais fortes do que nas mulheres. No entanto, a extensão dos déficits dos homens varia pouco durante os episódios psicóticos posteriores, enquanto as mulheres tendem a ter um perfil progressivo. O recrutamento para o estudo atual levará em consideração a prevalência.

Os sintomas positivos podem ser tratados de forma muito eficaz com medicação e a estabilização geralmente pode ser alcançada dentro de algumas semanas. Por outro lado, os sintomas negativos são muito difíceis de influenciar com medicamentos. Idealmente, os conceitos modernos de tratamento psiquiátrico integrativo incorporam uma combinação de estratégias de tratamento farmacológico, psicoterapêutico e psicossocial adaptadas à constelação de sintomas específicos e às necessidades e deficiências particulares de cada paciente.

Nos últimos anos, uma grande variedade de tratamentos (p. estimulação magnética transcraniana ou opções de tratamento psicossocial) foram usadas para melhorar os sintomas negativos em pacientes esquizofrênicos, mas o sucesso do tratamento permaneceu baixo. Assim, os resultados dos estudos existentes sobre TMS e rTMS também são controversos. Existem alguns estudos nos quais foram encontrados efeitos positivos na psicopatologia, por exemplo, enquanto outros estudos não encontraram efeitos positivos significativos da rTMS em pacientes com esquizofrenia.

Outra intervenção aplicada que se estabeleceu há muitos anos em uma ampla variedade de doenças mentais é a terapia assistida por animais. Isso é usado, por exemplo, em crianças com autismo, pacientes com transtornos de ansiedade ou depressão, mas também em pacientes esquizofrênicos. Os efeitos da terapia assistida por animais são versáteis. Por exemplo, foram encontradas melhorias nos sintomas autistas, bem-estar emocional, autoestima, autodeterminação, sintomas depressivos, sintomas positivos e negativos em esquizofrênicos ou melhora na qualidade de vida.

Em estudos que examinaram explicitamente os efeitos da terapia assistida por animais em pacientes esquizofrênicos, vários resultados positivos foram relatados. Maujean e colegas encontraram em sua meta-análise efeitos positivos da terapia assistida por animais no contato social, sintomas positivos e negativos e qualidade de vida em termos de relacionamentos interpessoais. Barak e seus colegas investigaram em seu estudo como a terapia assistida por animais afeta pacientes esquizofrênicos mais velhos e encontraram uma melhora significativa na escala de Funcionamento Social Adaptativo (SAFE) com foco na subescala de função social. Além disso, foram encontrados efeitos positivos nas atividades da vida cotidiana e no bem-estar geral. Vários estudos avaliaram a PANSS (Positive and Negative Syndrome Scale) e encontraram uma melhora significativa nos sintomas negativos devido à terapia assistida por animais. Além disso, observou-se redução do nível de cortisol e a adesão no grupo terapia em relação ao grupo controle foi significativamente maior. Além disso, foi relatada uma remissão constante da doença, bem como uma menor hospitalização dos pacientes. Um estudo, além do PANSS, o Perfil de Habilidades de Vida (LSP) e a carta de Avaliação da Qualidade de Vida da Organização Mundial da Saúde (WHOQOL-BREF) foram incluídos e também foram encontrados efeitos significativos em ambas as escalas. Em outra metanálise realizada por Jormfeldt e Carlsson em 2018, seis meses após a última intervenção, efeitos positivos continuaram sendo encontrados no acompanhamento. Os participantes da terapia assistida por animais relataram benefícios no nível psicossocial, como aumento da autoeficácia e autoestima, estimulação social e novas habilidades que poderiam ser transferidas para outras áreas da vida. Em resumo, já existem evidências da eficácia da terapia assistida por animais nos sintomas negativos, no funcionamento psicossocial e na qualidade de vida de pacientes esquizofrênicos, que devem ser mais apoiadas no ambiente controlado como parte do estudo planejado.

A conceituação apropriada é essencial para o desenvolvimento de métodos de tratamento adequados para os sintomas negativos de pacientes esquizofrênicos. No entanto, o conceito de sintomas negativos mudou significativamente desde o desenvolvimento dos instrumentos padrão SANS e PANSS, e por muito tempo não houve um consenso claro sobre a construção de sintomas negativos.

Em sua revisão de 2014, Marder & Kirkpatrick justapuseram os instrumentos padrão SANS e PANSS com novos medidores projetados para avaliar sintomas negativos. Como uma das primeiras escalas projetadas exclusivamente para a detecção de sintomas negativos em pacientes esquizofrênicos, o SANS desempenhou um papel fundamental no estudo holístico da esquizofrenia. No entanto, Marder & Kirkpatrick argumentam que o SANS contém itens que provavelmente não fazem parte dos sintomas negativos (afeto inapropriado e atenção prejudicada). Esses itens também foram frequentemente omitidos pelos pesquisadores nos últimos anos ao usar o SANS. Além disso, estudos mais recentes sugerem que seria útil distinguir entre o aspecto antecipatório e o aspecto consumptivo da anedonia, pois os pacientes têm algumas limitações no primeiro, mas isso não parece ser o caso do segundo. Em uma Reunião de Consenso Nacional realizada pelo NIMH (National Institut for Mental Health), foram identificados domínios de sintomas negativos que são inconsistentes com as cinco subescalas do SANS ou os cinco fatores do PANSS. Os domínios fixos são afeto entorpecido, alogia, asocialidade, anedonia e avolição. Uma escala usada para registrar os sintomas negativos deve, portanto, conter apenas itens que pertençam às áreas acima mencionadas. Outra questão é que o medidor deve ser capaz de detectar mudanças nos sintomas. Além disso, deve ser curto e aplicável internacionalmente (fácil de traduzir e transferível para diferentes culturas). Finalmente, um instrumento de medida deve ter propriedades psicométricas, como confiabilidade entre avaliadores, consistência interna, confiabilidade teste-reteste, conteúdo, convergência e validade discriminante.

Nessas condições, surgiu o BNSS. Esta pequena escala para detectar sintomas negativos em pacientes esquizofrênicos consiste em 13 itens e pode ser coletada em 15 minutos. Era importante para os autores da escala distinguir entre os aspectos antecipatórios e consumistas da anedonia, bem como entre experiência e comportamento. A BNSS apresentou excelente confiabilidade interavaliadores e teste-reteste, bem como boa validade em comparação com outras escalas, conforme demonstrado em estudos psicométricos. Além disso, pode-se mostrar que a escala tem correlação inversa com uma medida do nível funcional e com a MATRICS Consensus Battery. Um ponto adicional importante é que o BNSS se correlaciona apenas marginalmente com massas de sintomas positivos, ansiedade e depressão. Por esses motivos, o BNSS também deve ser utilizado no estudo planejado. Além disso, o desenvolvimento de instrumentos de medição objetiva para a coleta de sintomas negativos no estudo, examinando a aplicação da análise acústica e o conceito de voz, deve explicar as mudanças na esquizofrenia como um correlato de sintomas negativos.

Outras variáveis ​​alvo do estudo serão a escala PSP (Escala de Desempenho Pessoal e Social) e o S-QoL (Questionário de Qualidade de Vida na Esquizofrenia). O PSP foi projetado a partir da Escala de Avaliação do Funcionamento Social e Ocupacional do DSM-IV (SOFAS) com o objetivo de desenvolver uma escala que possa capturar rápida e validamente o funcionamento pessoal e psicossocial dos pacientes. Entre as vantagens da PSP face a outras escalas como a SOFAS ou a GAF (Global Assessment of Functioning), está o facto de a funcionalidade profissional, social e pessoal ser operacionalizada de forma mais detalhada, uma vez que não há mistura de sintomas psicopatológicos e psicossociais aspectos. Além disso, as quatro subescalas do PSP, que inicialmente são coletadas para depois formar um escore total, fornecem um valor de informação maior do que no caso do SOFAS ou do GAF . Além disso, estudos iniciais sobre a PSP mostraram que a escala apresenta altos valores de validade e confiabilidade. A PSP é uma avaliação de terceiros e, como já mencionado, contém quatro subescalas cujos itens são questionados em uma escala de 6 pontos. A partir das avaliações das quatro subescalas, forma-se então um escore global, variando de 0 a 100 e subdividido em 10 intervalos. Para simplificar a pesquisa, Schaub e Juckel desenvolveram um guia de entrevista para a versão alemã do PSP.

Como mencionado acima, a recuperação e a melhora do funcionamento psicossocial tornaram-se cada vez mais o foco dos esforços de tratamento nos últimos anos. Nesse contexto, a qualidade de vida dos pacientes foi frequentemente examinada. Como variável-alvo secundária, portanto, um instrumento para avaliar a qualidade de vida subjetiva também deve ser utilizado no estudo planejado. Apesar do grande número de instrumentos de avaliação de qualidade de vida validados ou desenvolvidos especificamente para pacientes esquizofrênicos nos últimos anos, não há um consenso claro sobre qual instrumento de pesquisa usar. A seleção deve, portanto, focar na conceituação concreta do instrumento, na questão e na aplicabilidade da população a ser examinada no cenário existente. No presente estudo, o Questionário de Qualidade de Vida será aplicado na esquizofrenia (S-QoL). Utiliza 41 itens para registrar 8 subescalas de qualidade de vida como bem-estar, autoestima, resiliência e autonomia. O S-QoL é um instrumento de autoavaliação e sua aplicação leva 15 minutos.

O presente estudo STABLE é planejado com pacientes internados na Clínica Universitária Psiquiátrica, Departamento de Psiquiatria Forense, Centro de Terapia Forense de Pacientes Internados Rheinau. Na fase de controle ativo, utiliza-se uma intervenção psicossocial recomendada pela OMS para o tratamento da esquizofrenia, o treinamento de atividades cotidianas e auto-emprego (jogos de tabuleiro, habilidades cotidianas etc.). Em termos de conteúdo, o treino das atividades do quotidiano assenta no subprograma “Habilidades Sociais” do IPT (Programa de Terapia Psicológica Integrada).

O estudo está em conformidade com o Plano de Ação Europeu de Saúde Mental 2013-2020.