Effekten av hesteassistert terapi på negative symptomer hos pasienter med schizofreni (STABLE)

Det kliniske bildet ved schizofreni involverer endringer i persepsjon, kognisjon og affekt som vrangforestillinger, hallusinasjoner og uorganisert tenkning og forstyrrelser i oppmerksomhet, hukommelse og eksekutiv tenkning. En klinisk differensiering, som er utbredt i praksis, deler de psykopatologiske lidelsene hos schizofrene pasienter i de kliniske kjerneområdene i positive og negative symptomer.

Begrepet negative symptomer ble introdusert av Hughlings-Jackson, som gjorde forskjellen mellom floride-psykotiske eller positive symptomer og "defekt" eller negative symptomer. Begrepet "positive symptomer" inkluderer vanligvis vrangforestillinger, hallusinasjoner og formelle tankeforstyrrelser. Sistnevnte forklares ofte i nyere forskningstradisjon som et eget «disorganization syndrome». Negative symptomer vises også i sammenheng med andre psykiatriske og nevrologiske lidelser, for eksempel hos pasienter med depresjon, Parkinsons og kraniocerebrale traumer.

Negative symptomer, ifølge Frith og Done, betyr i hovedsak et "mangel på viljehandling" eller mer generelt et patologisk underskudd av aktivitet og reaktivitet. For å etablere en grense mellom idiopatiske, dvs. primært på grunn av schizofreni, varige ("trekk") negative symptomer og sekundære, midlertidige ("statlige") negative symptomer Carpenter og kollegaer introduserte begrepet underskudd vs. ikke-underskuddsform av schizofreni. Negative symptomer som utgjør underskuddssyndromet inkluderer affektiv utflating, begrenset følelsesmessig rekkevidde, tap av interesse, talemangel, redusert målrettethet og sosial sløvhet. Disse symptomene anses å være primære negative symptomer hvis de vedvarer utover begynnelsen av en akutt psykotisk episode og det er fastslått ved differensialdiagnose at de ikke eller i det minste ikke er helt sekundære til tilstedeværelsen av depresjon, bivirkninger av antipsykotisk behandling eller andre forhold. Mens primære negative symptomer for tiden stort sett er immune mot enhver type behandling, kan sekundære negative symptomer gi seg spontant eller etter passende behandling.

Menn er oftere og sterkere påvirket av negative symptomer enn kvinner. Dessuten viser de negative symptomene seg tidligere i sykdomsforløpet og er forbundet med sterkere kognitive svikt enn hos kvinner. Omfanget av menns underskudd varierer imidlertid lite under ytterligere psykotiske episoder, mens kvinner har en tendens til å ha en progressiv profil. Rekruttering til den aktuelle studien vil ta hensyn til prevalensen.

De positive symptomene kan behandles svært effektivt med medisiner og stabilisering kan vanligvis oppnås i løpet av få uker. På den annen side er de negative symptomene svært vanskelige å påvirke med medisiner. Ideelt sett inkluderer moderne integrerende psykiatriske behandlingskonsepter derfor en kombinasjon av farmakologiske, psykoterapeutiske og psykososiale behandlingsstrategier tilpasset den spesifikke symptomkonstellasjonen og den enkelte pasients spesielle behov og mangler.

De siste årene har et bredt utvalg av behandlinger (f.eks. transkraniell magnetisk stimulering eller psykososiale behandlingsalternativer) har blitt brukt for å forbedre de negative symptomene hos schizofrene pasienter, men behandlingssuksessen har holdt seg lav. Dermed er resultatene av eksisterende studier på TMS og rTMS også kontroversielle. Det er noen studier der positive effekter ble funnet på for eksempel psykopatologien, mens andre studier ikke kunne finne noen signifikante positive effekter av rTMS hos schizofrenipasienter.

En annen anvendt intervensjon som har vært etablert i mange år i en lang rekke psykiske lidelser er dyreassistert terapi. Dette brukes for eksempel hos barn med autisme, pasienter med angstlidelser eller depresjon, men også hos schizofrene pasienter. Effektene av dyreassistert terapi er allsidig. For eksempel ble det funnet forbedringer i autistiske symptomer, emosjonelt velvære, selvtillit, selvbestemmelse, depressive symptomer, positive og negative symptomer hos schizofrene eller bedring i livskvalitet.

I studier som eksplisitt undersøkte effekten av dyreassistert terapi på schizofrene pasienter, er flere positive utfall rapportert. Maujean og medarbeidere fant i sin metaanalyse positive effekter av dyreassistert terapi på sosial kontakt, positive og negative symptomer og livskvalitet når det gjelder mellommenneskelige relasjoner. Barak og kolleger undersøkte i sin studie hvordan dyreassistert terapi påvirker eldre schizofrene pasienter og fant en betydelig forbedring på Social Adaptive Functioning (SAFE)-skalaen med fokus på underskalaen sosial funksjon. Videre ble det funnet positive effekter på aktivitetene i hverdagen og generell velvære. Det var flere studier som vurderte PANSS (Positive and Negative Syndrome Scale) og fant en signifikant forbedring av de negative symptomene på grunn av dyreassistert terapi. I tillegg ble det notert en reduksjon av kortisolnivået og adherensen i terapigruppen sammenlignet med kontrollgruppen var signifikant høyere. Videre ble det rapportert om en konstant remisjon av sykdommen samt en lavere sykehusinnleggelse av pasientene. En studie, i tillegg til PANSS, ble Living Skills Profile (LSP) og World Health Organization Quality of Life Assessment (WHOQOL-BREF)-brev inkludert, og det ble også funnet en signifikant effekt på begge skalaene. I en annen metaanalyse utført av Jormfeldt og Carlsson i 2018, seks måneder etter siste intervensjon, ble det fortsatt funnet positive effekter ved oppfølging. Deltakere i dyreassistert terapi rapporterte fordeler på psykososialt nivå, som økt selvtillit og selvtillit, sosial stimulering og nye ferdigheter som kan overføres til andre områder av livet. Oppsummert er det allerede bevis for effekten av dyreassistert terapi på negative symptomer, psykososial funksjon og livskvalitet til schizofrene pasienter, som bør støttes ytterligere i kontrollerte omgivelser som en del av den planlagte studien.

Hensiktsmessig konseptualisering er avgjørende for utvikling av egnede behandlingsmetoder for de negative symptomene hos schizofrene pasienter. Begrepet negative symptomer har imidlertid endret seg betydelig siden utviklingen av standardinstrumentene SANS og PANSS, og lenge var det ingen klar konsensus om konstruksjonen av negative symptomer.

I sin anmeldelse fra 2014, stilte Marder & Kirkpatrick standardinstrumentene SANS og PANSS sammen med nyere målere designet for å vurdere negative symptomer. Som en av de første skalaene designet eksklusivt for påvisning av negative symptomer hos schizofrene pasienter, har SANS spilt en nøkkelrolle i den holistiske studien av schizofreni. Marder & Kirkpatrick hevder imidlertid at SANS inneholder elementer som neppe er en del av de negative symptomene (upassende påvirkning og nedsatt oppmerksomhet). Disse elementene har også ofte blitt utelatt av forskere de siste årene ved bruk av SANS. Videre tyder nyere studier på at det ville være nyttig å skille mellom det antisipatoriske og det konsumerende aspektet ved anhedoni, da pasientene har noen begrensninger i det første, men dette ser ikke ut til å være tilfellet med sistnevnte. På et nasjonalt konsensusmøte holdt av NIMH (National Institut for Mental Health), ble det identifisert negative symptomdomener som ikke stemmer overens med de fem underskalaene til SANS eller de fem faktorene til PANSS. De faste domenene er sløvet affekt, alogi, asosialitet, anhedoni og avolisjon. En skala som brukes til å registrere de negative symptomene bør følgelig kun inneholde elementer som tilhører de ovennevnte områdene. Et annet problem er at måleren skal kunne oppdage endringer i symptomene. I tillegg bør den være kort og internasjonalt anvendelig (lett å oversette og overførbar til ulike kulturer). Til slutt bør et måleverktøy ha psykometriske egenskaper som inter-rater reliabilitet, intern konsistens, test-retest reliabilitet og innhold, konvergens og diskriminant validitet.

Under disse forholdene oppsto BNSS. Denne korte skalaen for å oppdage negative symptomer hos schizofrene pasienter består av 13 elementer og kan samles inn innen 15 minutter. Det var viktig for forfatterne av skalaen å skille mellom de forutseende og konsumerende aspektene ved anhedoni, samt mellom erfaring og atferd. BNSS viste utmerket inter-rater og test-retest reliabilitet, samt god validitet sammenlignet med andre skalaer, som vist i psykometriske studier. Videre kunne det vises at skalaen har en invers korrelasjon med et mål på funksjonsnivået og MATRICS Consensus Battery. Et ekstra viktig poeng er at BNSS bare korrelerer marginalt med masser av positive symptomer, angst og depresjon. Av disse grunner bør BNSS også brukes i den planlagte studien. I tillegg bør videreutvikling av objektive måleinstrumenter for innsamling av negative symptomer i studien ved å undersøke anvendelsen av akustisk analyse og begrepet stemme forklare endringer i schizofreni som en korrelat av negative symptomer.

Andre målvariabler for studien vil være PSP-skalaen (Personal and Social Performance Scale) og S-QoL (Quality of Life Questionnaire in Schizophrenia). PSP ble designet ut fra DSM-IV Social and Occupational Functioning Assessment Scale (SOFAS) med mål om å utvikle en skala som raskt og gyldig kan fange opp den personlige og psykososiale funksjonen til pasienter. Blant fordelene med PSP fremfor andre skalaer som SOFAS eller GAF (Global Assessment of Functioning), er det faktum at den profesjonelle, sosiale og personlige funksjonen operasjonaliseres mer detaljert, siden det ikke er noen blanding av psykopatologiske symptomer og psykososiale aspekter. Videre gir de fire underskalaene til PSP, som i utgangspunktet samles inn for deretter å danne en total poengsum, en høyere informasjonsverdi enn tilfellet er med SOFAS eller GAF . I tillegg har innledende studier på PSP vist at skalaen har høye validitets- og reliabilitetsverdier. PSP er en tredjepartsvurdering og inneholder, som allerede nevnt, fire underskalaer hvis elementer spørres på en 6-punkts skala. Ut fra vurderingene av de fire underskalaene dannes det så en samlet poengsum som strekker seg fra 0-100 og delt inn i 10 intervaller. For å forenkle undersøkelsen har Schaub og Juckel utviklet en intervjuguide for den tyske versjonen av PSP.

Som nevnt ovenfor har gjenoppretting og forbedring av psykososial funksjon blitt stadig mer fokus for behandlingsinnsatsen de siste årene. I denne sammenhengen ble pasientenes livskvalitet ofte undersøkt. Som sekundær målvariabel bør derfor også et instrument for vurdering av subjektiv livskvalitet benyttes i den planlagte studien. Til tross for det store antallet livskvalitetsvurderingsverktøy som er validert eller spesielt utviklet for schizofrene pasienter de siste årene, er det ingen klar konsensus om hvilket undersøkelsesinstrument som skal brukes. Utvalget bør derfor fokusere på den konkrete konseptualiseringen av instrumentet, spørsmålet og anvendeligheten til befolkningen som skal undersøkes i den eksisterende settingen. I denne studien skal livskvalitetsspørreskjemaet brukes ved schizofreni (S-QoL). Den bruker 41 elementer for å registrere 8 underskalaer av livskvalitet som velvære, selvtillit, motstandskraft og autonomi. S-QoL er et selvevalueringsverktøy og applikasjonen tar 15 minutter.

Den foreliggende studien STABLE er planlagt med innlagte pasienter ved Psykiatrisk universitetsklinikk, Institutt for rettspsykiatri, Senter for døgnbehandling Rheinau. I den aktive kontrollfasen benyttes en WHO-anbefalt psykososial intervensjon for behandling av schizofreni, trening av hverdagsaktiviteter og selvstendig næringsvirksomhet (brettspill, hverdagsferdigheter etc.). Innholdsmessig er treningen av hverdagsaktiviteter basert på delprogrammet «Sosiale ferdigheter» til IPT (Integrated Psychological Therapy Program).

Studien er i samsvar med European Mental Health Action Plan 2013-2020.