Werkzaamheid van paardenondersteunde therapie op negatieve symptomen bij patiënten met schizofrenie (STABLE)

Het klinische beeld bij schizofrenie omvat veranderingen in perceptie, cognitie en affect zoals wanen, hallucinaties en ongeorganiseerd denken en stoornissen van aandacht, geheugen en executief denken. Een klinische differentiatie, die in de praktijk wijdverspreid is, verdeelt de psychopathologische stoornissen van schizofrene patiënten in de klinische kerngebieden in positieve en negatieve symptomen.

De term negatieve symptomen werd geïntroduceerd door Hughlings-Jackson, die het onderscheid maakte tussen bloemrijke psychotische of positieve symptomen en "defecte" of negatieve symptomen. De term "positieve symptomen" omvat gewoonlijk wanen, hallucinaties en formele denkstoornissen. Dit laatste wordt in de recente onderzoekstraditie vaak uitgelegd als een apart "desorganisatiesyndroom". Negatieve symptomen komen ook voor in de context van andere psychiatrische en neurologische aandoeningen, bijvoorbeeld bij patiënten met depressie, Parkinson en craniocerebrale trauma's.

Negatieve symptomen duiden volgens Frith and Done in wezen op een "tekort aan wilskracht" of, meer in het algemeen, een pathologisch tekort aan activiteit en reactiviteit. Om een ​​grens te trekken tussen idiopathische, d.w.z. voornamelijk als gevolg van schizofrenie, langer durende ("kenmerk") negatieve symptomen en secundaire, tijdelijke ("toestand") negatieve symptomen, introduceerden Carpenter en collega's het concept van de deficit vs. non-deficit vorm van schizofrenie. Negatieve symptomen die het tekortsyndroom vormen, zijn onder meer affectieve afvlakking, beperkt emotioneel bereik, verlies van interesse, spraakuitputting, verminderde doelgerichtheid en sociale lusteloosheid. Deze symptomen worden als primaire negatieve symptomen beschouwd als ze aanhouden na het begin van een acute psychotische episode en door differentiële diagnose is vastgesteld dat ze niet of in ieder geval niet geheel secundair zijn aan de aanwezigheid van depressie, de bijwerkingen van antipsychotische behandeling of andere omstandigheden. Hoewel primaire negatieve symptomen momenteel grotendeels immuun zijn voor elk type behandeling, kunnen secundaire negatieve symptomen spontaan of na een passende behandeling verdwijnen.

Mannen worden vaker en sterker getroffen door negatieve symptomen dan vrouwen. Ook manifesteren de negatieve symptomen zich eerder in het verloop van de ziekte en gaan ze gepaard met sterkere cognitieve stoornissen dan bij vrouwen. De omvang van de tekorten bij mannen varieert echter weinig tijdens verdere psychotische episodes, terwijl vrouwen doorgaans een progressief profiel hebben. Bij de werving voor de huidige studie wordt rekening gehouden met de prevalentie.

De positieve symptomen zijn met medicijnen zeer goed te behandelen en stabilisatie kan meestal binnen enkele weken worden bereikt. Aan de andere kant zijn de negatieve symptomen heel moeilijk te beïnvloeden met medicijnen. Idealiter omvatten moderne integratieve psychiatrische behandelingsconcepten daarom een ​​combinatie van farmacologische, psychotherapeutische en psychosociale behandelingsstrategieën die zijn aangepast aan de specifieke symptomenconstellatie en de specifieke behoeften en tekortkomingen van de individuele patiënt.

De laatste jaren is een grote verscheidenheid aan behandelingen (bijv. transcraniële magnetische stimulatie of psychosociale behandelingsopties) zijn gebruikt om de negatieve symptomen bij schizofrene patiënten te verbeteren, maar het succes van de behandeling is laag gebleven. Zo zijn ook de resultaten van bestaande onderzoeken naar TMS en rTMS controversieel. Er zijn enkele studies waarin positieve effecten werden gevonden op bijvoorbeeld de psychpathologie, terwijl andere studies geen significante positieve effecten van rTMS bij schizofreniepatiënten konden vinden.

Een andere toegepaste interventie die al vele jaren wordt toegepast bij een grote verscheidenheid aan psychische aandoeningen, is dierondersteunde therapie. Dit wordt bijvoorbeeld gebruikt bij kinderen met autisme, patiënten met angststoornissen of depressies, maar ook bij schizofrene patiënten. De effecten van dierondersteunde therapie zijn veelzijdig. Er werden bijvoorbeeld verbeteringen gevonden in autistische symptomen, emotioneel welzijn, gevoel van eigenwaarde, zelfbeschikking, depressieve symptomen, positieve en negatieve symptomen bij schizofrenen of verbetering in kwaliteit van leven.

In onderzoeken die expliciet de effecten van dierondersteunde therapie op schizofrene patiënten onderzochten, zijn verschillende positieve resultaten gemeld. Maujean en collega's vonden in hun meta-analyse positieve effecten van dierondersteunde therapie op sociaal contact, positieve en negatieve symptomen en de kwaliteit van leven in termen van interpersoonlijke relaties. Barak en collega's onderzochten in hun studie hoe dierondersteunde therapie oudere schizofrene patiënten beïnvloedt en vonden een significante verbetering op de Social Adaptive Functioning (SAFE)-schaal met een focus op de sociale functie-subschaal. Bovendien werden positieve effecten op de activiteiten van het dagelijks leven en het algemeen welzijn gevonden. Er waren verschillende onderzoeken die de PANSS (Positive and Negative Syndrome Scale) beoordeelden en een significante verbetering van de negatieve symptomen vonden als gevolg van dierondersteunde therapie. Daarnaast werd een verlaging van de cortisolspiegel geconstateerd en was de therapietrouw in de therapiegroep significant hoger dan in de controlegroep. Bovendien werd een constante remissie van de ziekte en een lagere ziekenhuisopname van de patiënten gemeld. Eén studie, naast de PANSS, de Living Skills Profile (LSP) en de World Health Organization Quality of Life Assessment (WHOQOL-BREF) brief werden opgenomen en er werden ook significante effecten op beide schalen gevonden. In een andere meta-analyse uitgevoerd door Jormfeldt en Carlsson in 2018, zes maanden na de laatste interventie, werden bij de follow-up nog steeds positieve effecten gevonden. Deelnemers aan dierondersteunde therapie meldden voordelen op psychosociaal niveau, zoals meer zelfredzaamheid en zelfrespect, sociale stimulatie en nieuwe vaardigheden die kunnen worden overgedragen naar andere gebieden van het leven. Samengevat, er is al bewijs voor de werkzaamheid van dierondersteunde therapie op de negatieve symptomen, het psychosociaal functioneren en de kwaliteit van leven van schizofrene patiënten, die verder moeten worden ondersteund in de gecontroleerde setting als onderdeel van de geplande studie.

Een juiste conceptualisering is essentieel voor het ontwikkelen van geschikte behandelmethoden voor de negatieve symptomen van schizofrene patiënten. Het begrip negatieve symptomen is echter aanzienlijk veranderd sinds de ontwikkeling van de standaardinstrumenten SANS en PANSS, en lange tijd bestond er geen duidelijke consensus over het begrip negatieve symptomen.

In hun recensie uit 2014 plaatsten Marder & Kirkpatrick de standaardinstrumenten SANS en PANSS naast nieuwere meters die zijn ontworpen om negatieve symptomen te beoordelen. Als een van de eerste schalen die exclusief is ontworpen voor de detectie van negatieve symptomen bij schizofrene patiënten, heeft de SANS een sleutelrol gespeeld in de holistische studie van schizofrenie. Marder & Kirkpatrick beweren echter dat de SANS items bevat waarvan het onwaarschijnlijk is dat ze deel uitmaken van de negatieve symptomen (ongepast affect en verminderde aandacht). Deze items zijn de afgelopen jaren ook vaak weggelaten door onderzoekers bij het gebruik van de SANS. Bovendien suggereren recentere studies dat het nuttig zou zijn om onderscheid te maken tussen het anticiperende en het consumerende aspect van anhedonie, aangezien de patiënten enkele beperkingen hebben in het eerste, maar dit lijkt niet het geval te zijn bij het laatste. Tijdens een nationale consensusbijeenkomst gehouden door het NIMH (National Institut for Mental Health) werden negatieve symptoomdomeinen geïdentificeerd die niet overeenstemmen met de vijf subschalen van de SANS of de vijf factoren van de PANSS. De vaste domeinen zijn afgestompt affect, alogie, asocialiteit, anhedonie en avolitie. Een schaal die wordt gebruikt om de negatieve symptomen vast te leggen, mag daarom alleen items bevatten die tot de bovengenoemde gebieden behoren. Een ander probleem is dat de meter veranderingen in de symptomen moet kunnen detecteren. Daarnaast moet het kort en internationaal toepasbaar zijn (makkelijk te vertalen en overdraagbaar naar verschillende culturen). Ten slotte moet een meetinstrument psychometrische eigenschappen hebben, zoals interbeoordelaarsbetrouwbaarheid, interne consistentie, test-hertestbetrouwbaarheid, en inhoud, convergentie en discriminantvaliditeit.

Onder deze omstandigheden ontstond de BNSS. Deze korte schaal voor het detecteren van negatieve symptomen bij schizofrene patiënten bestaat uit 13 items en kan binnen 15 minuten worden verzameld. Het was belangrijk voor de auteurs van de schaal om onderscheid te maken tussen de anticiperende en consumptieve aspecten van anhedonie, evenals tussen ervaring en gedrag. De BNSS vertoonde een uitstekende interbeoordelaars- en test-hertestbetrouwbaarheid, evenals een goede validiteit in vergelijking met andere schalen, zoals blijkt uit psychometrische onderzoeken. Verder kon worden aangetoond dat de schaal een omgekeerde correlatie heeft met een maat voor het functieniveau en de MATRICS Consensus Battery. Een bijkomend belangrijk punt is dat de BNSS slechts marginaal correleert met massa's positieve symptomen, angst en depressie. Om deze redenen moet de BNSS ook worden gebruikt in de geplande studie. Bovendien moet de verdere ontwikkeling van objectieve meetinstrumenten voor het verzamelen van negatieve symptomen in het onderzoek door de toepassing van akoestische analyse en het concept van de stem te onderzoeken, veranderingen in schizofrenie als correlaat van negatieve symptomen verklaren.

Andere doelvariabelen van het onderzoek zijn de PSP-schaal (Personal and Social Performance Scale) en de S-QoL (Quality of Life Questionnaire in Schizophrenia). De PSP is ontworpen op basis van de DSM-IV Social and Occupational Functioning Assessment Scale (SOFAS) met als doel een schaal te ontwikkelen die snel en valide het persoonlijke en psychosociale functioneren van patiënten kan vastleggen. Een van de voordelen van de PSP ten opzichte van andere schalen zoals de SOFAS of de GAF (Global Assessment of Functioning), is het feit dat het professionele, sociale en persoonlijke functioneren meer in detail wordt geoperationaliseerd, aangezien er geen vermenging is van psychopathologische symptomen en psychosociale aspecten. Verder geven de vier subschalen van de PSP, die in eerste instantie worden verzameld om vervolgens een totaalscore te vormen, een hogere informatiewaarde dan bij de SOFAS of de GAF. Bovendien hebben eerste onderzoeken naar de PSP aangetoond dat de schaal hoge validiteits- en betrouwbaarheidswaarden heeft. De PSP is een beoordeling door een derde partij en bevat, zoals reeds vermeld, vier subschalen waarvan de items worden bevraagd op een 6-puntsschaal. Uit de beoordelingen van de vier subschalen wordt vervolgens een totaalscore gevormd, variërend van 0-100, onderverdeeld in 10 intervallen. Om het onderzoek te vereenvoudigen, hebben Schaub en Juckel een interviewgids ontwikkeld voor de Duitse versie van de PSP.

Zoals hierboven vermeld, staan ​​het herstel en de verbetering van het psychosociaal functioneren de laatste jaren steeds meer centraal in de behandelingsinspanningen. Hierbij werd vaak gekeken naar de kwaliteit van leven van patiënten. Als secundaire doelvariabele moet daarom in het geplande onderzoek ook een instrument worden gebruikt om de subjectieve kwaliteit van leven te beoordelen. Ondanks het grote aantal hulpmiddelen voor het beoordelen van de levenskwaliteit dat de afgelopen jaren is gevalideerd of specifiek is ontwikkeld voor schizofrene patiënten, bestaat er geen duidelijke consensus over welk onderzoeksinstrument moet worden gebruikt. De selectie dient zich daarom te richten op de concrete conceptualisering van het instrument, de vraagstelling en de toepasbaarheid van de te onderzoeken populatie in de bestaande setting. In de huidige studie wordt de Quality of Life Questionnaire toegepast bij schizofrenie (S-QoL). Het gebruikt 41 items om 8 subschalen van de kwaliteit van leven vast te leggen, zoals welzijn, gevoel van eigenwaarde, veerkracht en autonomie. De S-QoL is een zelfbeoordelingsinstrument en de toepassing ervan duurt 15 minuten.

De huidige studie STABLE is gepland met intramurale patiënten in de Psychiatrische Universiteitskliniek, Afdeling Forensische Psychiatrie, Centrum voor Intramurale Forensische Therapie Rheinau. In de fase van actieve controle wordt een door de WHO aanbevolen psychosociale interventie gebruikt voor de behandeling van schizofrenie, de training van dagelijkse activiteiten en het zelfstandig ondernemerschap (bordspellen, alledaagse vaardigheden, enz.). Inhoudelijk is de training van alledaagse activiteiten gebaseerd op het deelprogramma "Sociale Vaardigheden" van het IPT (Integrated Psychological Therapy Program).

De studie voldoet aan het Europese actieplan voor geestelijke gezondheid 2013-2020.