A lóasszisztált terápia hatékonysága skizofrén betegek negatív tüneteire (STABLE)

A skizofrénia klinikai képe az észlelésben, a megismerésben és az affektusban bekövetkező változásokat foglalja magában, mint például téveszmék, hallucinációk és dezorganizált gondolkodás, valamint a figyelem, a memória és a végrehajtó gondolkodás zavarai. A gyakorlatban elterjedt klinikai megkülönböztetés a skizofrén betegek pszichopatológiai rendellenességeit a klinikai magterületeken pozitív és negatív tünetekre osztja.

A negatív tünetek kifejezést Hughlings-Jackson vezette be, aki különbséget tett a lázas-pszichotikus vagy pozitív tünetek és a "hibás" vagy negatív tünetek között. A „pozitív tünetek” kifejezés általában téveszméket, hallucinációkat és formális gondolkodási zavarokat foglal magában. Ez utóbbiakat a legújabb kutatási hagyományok gyakran külön „dezorganizációs szindrómaként” magyarázzák. A negatív tünetek más pszichiátriai és neurológiai rendellenességekkel összefüggésben is megjelennek, például depresszióban, Parkinson-kórban és koponyaagyi traumában szenvedő betegeknél.

Frith és Done szerint a negatív tünetek lényegében "a szándékos cselekvés hiányát" vagy általánosabban az aktivitás és reakcióképesség kóros hiányát jelentik. Az idiopátiás, azaz elsősorban skizofrénia miatt kialakuló, elhúzódó ("vonás") negatív tünetek és a másodlagos, átmeneti ("állapot") negatív tünetek közötti határvonal megállapítására Carpenter és munkatársai bevezették a skizofrénia deficit és nem hiányos formája fogalmát. A hiányszindrómát alkotó negatív tünetek közé tartozik az érzelmi ellaposodás, az érzelmi tartomány korlátozottsága, az érdeklődés elvesztése, a beszéd kimerülése, a csökkent céltudatosság és a szociális kedvetlenség. Ezek a tünetek akkor minősülnek elsődleges negatív tünetnek, ha az akut pszichotikus epizód kezdetén túl is fennállnak, és differenciáldiagnózissal megállapították, hogy nem, vagy legalábbis nem teljesen másodlagosak a depresszió, az antipszichotikus kezelés mellékhatásai, ill. egyéb körülmények. Míg az elsődleges negatív tünetek jelenleg nagyrészt immunisak bármilyen típusú kezelésre, a másodlagos negatív tünetek spontán módon vagy megfelelő kezelést követően megszűnhetnek.

A férfiakat gyakrabban és erősebben érintik a negatív tünetek, mint a nőket. Ezenkívül a negatív tünetek a betegség korai szakaszában jelentkeznek, és erősebb kognitív károsodásokkal járnak, mint a nőknél. A férfiak hiányosságainak mértéke azonban alig változik a további pszichotikus epizódok során, míg a nők általában progresszív profillal rendelkeznek. A jelenlegi vizsgálatba való toborzás során figyelembe veszik a prevalenciát.

A pozitív tünetek gyógyszeres kezeléssel nagyon hatékonyan kezelhetők, és a stabilizáció általában néhány héten belül elérhető. Másrészt a negatív tünetek nagyon nehezen befolyásolhatók gyógyszeres kezeléssel. Ideális esetben a modern, integráló pszichiátriai kezelési koncepciók ezért olyan farmakológiai, pszichoterápiás és pszichoszociális kezelési stratégiák kombinációját foglalják magukban, amelyek az adott tünetegyütteshez, valamint az egyes betegek sajátos szükségleteihez és hiányosságaihoz igazodnak.

Az elmúlt években a kezelések széles skálája (pl. transzkraniális mágneses stimulációt vagy pszichoszociális kezelési lehetőségeket) alkalmaztak skizofrén betegek negatív tüneteinek enyhítésére, de a kezelés sikere továbbra is alacsony. Így a TMS-re és az rTMS-re vonatkozó meglévő tanulmányok eredményei is ellentmondásosak. Vannak olyan tanulmányok, amelyekben pozitív hatásokat találtak például a pszichopatológiára, míg más tanulmányok nem találtak szignifikáns pozitív hatást az rTMS-nek skizofrén betegekben.

Egy másik alkalmazott beavatkozás, amely már évek óta bevált a legkülönfélébb mentális betegségekben, az állatasszisztált terápia. Ezt alkalmazzák például autista gyermekeknél, szorongásos vagy depressziós betegeknél, de skizofrén betegeknél is. Az állatasszisztált terápia hatásai sokoldalúak. Például javult az autista tünetek, az érzelmi jólét, az önbecsülés, az önmeghatározás, a depressziós tünetek, a pozitív és negatív tünetek a skizofrén betegeknél, vagy javult az életminőség.

Azokban a vizsgálatokban, amelyek kifejezetten az állatasszisztált terápia hatásait vizsgálták skizofrén betegekre, számos pozitív eredményről számoltak be. Maujean és munkatársai metaanalízisükben az állatasszisztált terápia pozitív hatásait találták a társas érintkezésre, a pozitív és negatív tünetekre, valamint az életminőségre az interperszonális kapcsolatok tekintetében. Barak és munkatársai tanulmányukban azt vizsgálták, hogy az állatasszisztált terápia miként hat az idősebb skizofrén betegekre, és jelentős javulást találtak a Social Adaptive Functioning (SAFE) skálán, a szociális funkció alskálára összpontosítva. Ezen túlmenően pozitív hatásokat találtak a mindennapi tevékenységekre és az általános jólétre. Számos tanulmány értékelte a PANSS-t (Pozitív és Negatív Szindróma Skála), és szignifikáns javulást talált a negatív tünetekben az állatasszisztált terápia következtében. Ezenkívül a kortizolszint csökkenése figyelhető meg, és a terápiás csoportban szignifikánsan magasabb volt az adherencia a kontrollcsoporthoz képest. Ezenkívül a betegség állandó remissziójáról, valamint a betegek alacsonyabb kórházi kezeléséről számoltak be. Egy tanulmány a PANSS, az Életkészség-profil (LSP) és az Egészségügyi Világszervezet életminőség-felmérő (WHOQOL-BREF) levele mellett szerepelt, és mindkét skálán jelentős hatást találtak. Egy másik, Jormfeldt és Carlsson által 2018-ban, hat hónappal az utolsó beavatkozás után végzett metaanalízisben továbbra is pozitív hatások mutatkoztak a nyomon követés során. Az állatasszisztált terápia résztvevői pszichoszociális szintű előnyökről számoltak be, például megnövekedett önhatékonyságról és önbecsülésről, szociális stimulációról és olyan új készségekről, amelyeket az élet más területeire is át lehet vinni. Összefoglalva, már van bizonyíték az állatasszisztált terápia hatékonyságára a skizofrén betegek negatív tüneteire, pszichoszociális működésére és életminőségére vonatkozóan, amit a tervezett vizsgálat részeként tovább kell támogatni kontrollált környezetben.

A megfelelő fogalomalkotás elengedhetetlen a skizofrén betegek negatív tüneteinek megfelelő kezelési módszereinek kidolgozásához. A negatív tünetek fogalma azonban jelentősen megváltozott a standard SANS és PANSS műszerek kifejlesztése óta, és sokáig nem volt egyértelmű konszenzus a negatív tünetek konstrukciójáról.

2014-es áttekintésében a Marder & Kirkpatrick a szabványos SANS és PANSS műszereket újabb, negatív tünetek értékelésére tervezett műszerekkel párhuzamba állította. A SANS, mint az egyik első olyan mérleg, amelyet kizárólag a skizofrénia betegek negatív tüneteinek kimutatására terveztek, kulcsszerepet játszott a skizofrénia holisztikus vizsgálatában. Marder és Kirkpatrick azonban azzal érvel, hogy a SANS olyan elemeket tartalmaz, amelyek valószínűleg nem részei a negatív tüneteknek (nem megfelelő affektus és csökkent figyelem). Ezeket a tételeket a kutatók az utóbbi években gyakran kihagyták a SANS használatakor. Ezenkívül az újabb tanulmányok azt sugallják, hogy hasznos lenne különbséget tenni az anhedonia anticipatív és fogyasztási aspektusa között, mivel a betegeknek vannak bizonyos korlátai az elsőben, de úgy tűnik, hogy ez utóbbi esetében nem ez a helyzet. A NIMH (Nemzeti Mentális Egészségügyi Intézet) által tartott Nemzeti Konszenzus Találkozón olyan negatív tünettartományokat azonosítottak, amelyek nincsenek összhangban a SANS öt alskálájával vagy a PANSS öt tényezőjével. A rögzített tartományok a tompított affektus, az alógia, az aszocialitás, az anhedónia és az akaratosság. A negatív tünetek rögzítésére szolgáló skálán ennek megfelelően csak a fent említett területekhez tartozó tételeket kell tartalmaznia. Másik kérdés, hogy a mérőműszernek képesnek kell lennie a tünetek változásának észlelésére. Ezenkívül rövidnek és nemzetközileg alkalmazhatónak kell lennie (könnyen lefordítható és átvihető a különböző kultúrákra). Végül a mérőeszköznek olyan pszichometriai tulajdonságokkal kell rendelkeznie, mint az értékelők közötti megbízhatóság, a belső konzisztencia, a teszt-újrateszt megbízhatósága, valamint a tartalom, a konvergencia és a megkülönböztető érvényesség.

Ilyen körülmények között alakult ki a BNSS. A skizofrén betegek negatív tüneteinek kimutatására szolgáló rövid skála 13 tételből áll, és 15 percen belül összegyűjthető. A skála készítői számára fontos volt, hogy különbséget tegyenek az anhedónia anticipatív és fogyasztási vonatkozásai, valamint a tapasztalat és a viselkedés között. A BNSS kiváló inter-rater és teszt-újrateszt megbízhatóságot, valamint jó érvényességet mutatott más skálákhoz képest, amint azt a pszichometriai vizsgálatok is mutatják. Továbbá kimutatható, hogy a skála fordított korrelációt mutat a funkcionális szint és a MATRICS Consensus Battery mértékével. További fontos szempont, hogy a BNSS csak marginálisan korrelál a pozitív tünetek, a szorongás és a depresszió tömegével. Ezen okok miatt a BNSS-t is alkalmazni kell a tervezett tanulmányban. Ezen túlmenően a negatív tünetek gyűjtésére szolgáló objektív mérőeszközök továbbfejlesztése a tanulmányban az akusztikai elemzés alkalmazásának és a hang fogalmának vizsgálatával magyarázza a skizofrénia változásait, mint a negatív tünetek korrelációját.

A tanulmány további célváltozói a PSP-skála (Personal and Social Performance Scale) és az S-QoL (Skizofrén életminőség-kérdőív). A PSP-t a DSM-IV Social and Occupational Functioning Assessment Scale (SOFAS) alapján tervezték azzal a céllal, hogy olyan skálát fejlesszenek ki, amely gyorsan és érvényesen képes rögzíteni a betegek személyes és pszichoszociális működését. A PSP előnyei között szerepel más skálákkal, például a SOFAS-szal vagy a GAF-fel (Global Assessment of Functioning) szemben, hogy a szakmai, társadalmi és személyes működés részletesebben operacionalizálódik, mivel nem keveredik a pszichopatológiai tünetek és a pszichoszociális. szempontokat. Ezenkívül a PSP négy alskálája, amelyeket kezdetben az összpontszám kialakítása érdekében gyűjtenek össze, magasabb információértéket ad, mint a SOFAS vagy a GAF esetében. Ezenkívül a PSP-vel kapcsolatos kezdeti vizsgálatok kimutatták, hogy a skála magas érvényességi és megbízhatósági értékekkel rendelkezik. A PSP egy harmadik fél által készített értékelés, és amint már említettük, négy alskálát tartalmaz, amelyek elemeit 6 pontos skálán kérdezik le. A négy alskála értékeléseiből egy összpontszám alakul ki, amely 0-tól 100-ig terjed, és 10 intervallumra osztva. A felmérés leegyszerűsítése érdekében Schaub és Juckel interjút készített a PSP német verziójához.

Mint fentebb említettük, az elmúlt években a pszichoszociális működés helyreállítása és javítása egyre inkább a kezelési erőfeszítések középpontjába került. Ezzel összefüggésben gyakran vizsgálták a betegek életminőségét. Másodlagos célváltozóként ezért a szubjektív életminőség felmérésére szolgáló eszközt is alkalmazni kell a tervezett vizsgálatban. Annak ellenére, hogy az elmúlt években nagyszámú életminőség-értékelési eszközt validáltak vagy kifejezetten skizofrén betegek számára fejlesztettek ki, nincs egyértelmű konszenzus abban, hogy melyik felmérési eszközt használjuk. A kiválasztásnál tehát az eszköz konkrét koncepciójára, a kérdésre és a vizsgálandó sokaság alkalmazhatóságára kell összpontosítani a meglévő környezetben. Jelen tanulmányban az Életminőség Kérdőívet a skizofréniában (S-QoL) kívánjuk alkalmazni. 41 elemet használ az életminőség 8 alskálájának rögzítésére, mint például a jólét, az önbecsülés, a rugalmasság és az autonómia. Az S-QoL egy önértékelő eszköz, alkalmazása 15 percet vesz igénybe.

A jelen STABLE tanulmányt a Pszichiátriai Egyetemi Klinika, Igazságügyi Pszichiátriai Osztály, Rheinau Igazságügyi Fekvőgyógyászati ​​Terápiás Központ fekvőbetegeinek bevonásával tervezzük. Az aktív kontroll szakaszban a WHO által javasolt pszichoszociális beavatkozást alkalmazzák a skizofrénia kezelésére, a mindennapi tevékenységek és az önfoglalkoztatás képzésére (társasjátékok, mindennapi készségek stb.). A mindennapi tevékenységek képzése tartalmilag az IPT (Integrált Pszichológiai Terápiás Program) „Szociális készségek” alprogramjára épül.

A tanulmány megfelel a 2013-2020 közötti időszakra szóló európai mentális egészségügyi cselekvési tervnek.