Förbättring av förlossningsinduktionssmärtor: epidural fentanylbolus vid epidural initiering för induktion av förlossning

Smärtan som känns under förlossningen påverkas av många fysiologiska och psykosociala faktorer och kräver ofta någon form av lindring. Smärta kan intensifieras för förlossningsinduktioner eftersom kroppens naturliga smärtlindrande endorfiner inte lätt frigörs som svar på de allt starkare och smärtsamma livmodersammandragningarna, vilket leder till tidigare och mer frekventa begäranden om analgesi. Inducerad förlossning har också rapporterats vara betydligt längre än spontan förlossning. Aktuella bevis tyder på att epidural, kombinerad spinal epidural och inhalerad analgesi effektivt hanterar smärta under förlossningen, men kan ge upphov till negativa effekter för både modern och nyfödd. Trots detta anses epidural analgesi vara guldstandarden vid behandling av förlossningssmärta och har en roll i förlossningsinduktioner. Opioider tillsätts ofta till epiduraler för att förbättra kvaliteten på analgesin på grund av deras snabbare insättande och överlägsen smärtlindring. I kombination med opioider behövs lägre koncentrationer av lokalbedövningsmedel. Sådana kombinationer ger adekvat analgetisk effekt samtidigt som den tillåter förlossningen att bibehålla maximal motorisk funktion.

I studier som bedömer säkerheten och effekten av förlossningsanalgesi är neonatala resultat ett primärt problem och användningen av opioider för förlossningsanalgesi är kontroversiell på grund av de potentiellt negativa effekterna på nyfödda. Vanliga indikatorer på dåliga neonatala resultat inkluderar en lägre Apgar-poäng, en lägre Neurological and Adaptive Capacity Score (NACS) och ett lägre pH-värde i navelsträngen eller venen.

Fentanyl är det mest undersökta komplementet till epidurala lokalanestetika. Olika RCT:er som jämför epidurala lokalanestetika med och utan fentanyl har inte funnit några signifikanta skillnader i neonatala Apgar-poäng efter en och fem minuter mellan grupperna. En färsk metaanalys av tjugoen RCT som involverade epidural Fentanyl och Sufentanil drog slutsatsen att det inte fanns någon skillnad i incidensen av Apgar-poäng < 7 vid en och fem minuter, inga signifikanta skillnader i NACS efter två timmar och vid 24 timmar, och inga signifikanta skillnader hittades i navelsträngsartärens pH mellan den epidurala opioidgruppen och kontrollgruppen. Denna metaanalys drog slutsatsen att de vanliga doserna av Fentanyl (total dos på 100-500 mcg) och Sufentanil (total dos på 7,5-30 mcg) som används med en epidural/spinalteknik är säkra för nyfödda upp till 24 timmar efter förlossningen. Trots lugnande fynd angående epidurala opioider har andra forskare funnit ett samband mellan epidurala opioider och neonatal andningsbesvär och användningen av epidural fentanyl har associerats med en NACS som inte förbättrades med 24 timmar i en studie. Dessutom var användningen av epidurala opioider associerad med minskad amningsfrekvens i vissa observationsstudier, men bevisen är oklara och omdebatterade.

Med tanke på de ökade implikationerna för modern och nyfödd i situationer som kräver induktion av förlossningen, är önskan om ett positivt resultat samtidigt som det fortfarande tillhandahåller adekvat maternell analgesi av största vikt. Denna studie syftar alltså till att undersöka om en preliminär epidural Fentanylbolus i början av epiduralen kan bidra till att förbättra smärtlindring för kvinnor som genomgår förlossningsinduktioner för post-term graviditet på ett säkert sätt. Viktigt är att huvudmotivet för denna föreslagna praxis är att genom att uppnå adekvat epidural analgesi tidigare under förlossningsinduktionen, kan detta leda till bättre smärtkontroll övergripande och mindre övergripande krav för epidural PCEA-bolus och epidural "påfyllning" när induktionen fortskrider.