Poprawa analgezji indukcji porodu: znieczulenie zewnątrzoponowe fentanylu w bolusie podczas inicjacji zewnątrzoponowej w celu wywołania porodu

Na ból odczuwany podczas porodu ma wpływ wiele czynników fizjologicznych i psychospołecznych i często wymaga jakiejś formy ulgi. Ból może się nasilić w przypadku indukcji porodu, ponieważ naturalne endorfiny przeciwbólowe organizmu nie są łatwo uwalniane w odpowiedzi na coraz silniejsze i bolesne skurcze macicy, co prowadzi do wcześniejszych i częstszych próśb o znieczulenie. Zgłaszano również, że poród indukowany trwa znacznie dłużej niż poród spontaniczny. Aktualne dowody sugerują, że znieczulenie zewnątrzoponowe, połączone znieczulenie podpajęczynówkowe i wziewne skutecznie zmniejsza ból podczas porodu, ale może powodować działania niepożądane zarówno u matki, jak i u noworodka. Mimo to znieczulenie zewnątrzoponowe jest uważane za złoty standard w leczeniu bólu porodowego i odgrywa rolę w indukcji porodu. Opioidy są często dodawane do znieczulenia zewnątrzoponowego w celu poprawy jakości działania przeciwbólowego ze względu na ich szybszy początek i lepsze uśmierzanie bólu. W połączeniu z opioidami potrzebne są niższe stężenia środka miejscowo znieczulającego. Takie kombinacje zapewniają odpowiednie działanie przeciwbólowe przy jednoczesnym zachowaniu przez rodzącą maksymalnych funkcji motorycznych.

W badaniach oceniających bezpieczeństwo i skuteczność środków przeciwbólowych podczas porodu najważniejsze są wyniki leczenia noworodków, a stosowanie opioidów w celu znieczulenia podczas porodu budzi kontrowersje ze względu na potencjalnie negatywny wpływ na noworodki. Typowe wskaźniki słabych wyników noworodków obejmują niższą punktację w skali Apgar, niższą ocenę zdolności neurologicznej i adaptacyjnej (NACS) oraz niższą wartość pH w tętnicy pępowinowej lub żyle.

Fentanyl jest najszerzej przebadanym dodatkiem do znieczulenia miejscowego zewnątrzoponowego. Różne RCT porównujące znieczulenie zewnątrzoponowe z fentanylem i bez fentanylu nie wykazały znaczących różnic w wynikach Apgar noworodków po jednej i pięciu minutach między grupami. Niedawna metaanaliza dwudziestu jeden randomizowanych badań klinicznych z udziałem zewnątrzoponowego fentanylu i sufentanylu wykazała, że ​​nie ma różnic w częstości występowania punktów w skali Apgar < 7 po jednej i pięciu minutach, brak istotnych różnic w NACS po dwóch godzinach i po 24 godzinach oraz nie stwierdzono istotnych różnic w pH tętnicy pępowinowej między grupą otrzymującą opioid zewnątrzoponowo a grupą kontrolną. Ta metaanaliza wykazała, że ​​typowe dawki fentanylu (całkowita dawka 100-500 mcg) i sufentanylu (całkowita dawka 7,5-30 mcg) stosowane z techniką zewnątrzoponową/podpajęczynówkową są bezpieczne dla noworodków do 24 godzin po porodzie. Pomimo uspokajających wyników dotyczących zewnątrzoponowych opioidów, inni badacze stwierdzili związek między zewnątrzoponowymi opioidami a zaburzeniami oddychania u noworodków, a stosowanie zewnątrzoponowego fentanylu wiązało się z NACS, które nie uległy poprawie w ciągu 24 godzin w jednym badaniu. Ponadto w niektórych badaniach obserwacyjnych stosowanie opioidów zewnątrzoponowych wiązało się ze zmniejszoną częstością karmienia piersią, ale dowody są niejasne i dyskutowane.

Biorąc pod uwagę zwiększone implikacje dla matki i noworodka w sytuacjach wymagających indukcji porodu, nadrzędne znaczenie ma pragnienie uzyskania pozytywnego wyniku przy jednoczesnym zapewnieniu matczynej odpowiedniej analgezji. Niniejsze badanie ma zatem na celu zbadanie, czy wstępne znieczulenie zewnątrzoponowe bolusem fentanylu na początku znieczulenia zewnątrzoponowego może w bezpieczny sposób poprawić działanie przeciwbólowe u kobiet poddawanych indukcji porodu z powodu ciąży po terminie. Co ważne, głównym uzasadnieniem tej proponowanej praktyki jest to, że osiągnięcie odpowiedniego znieczulenia zewnątrzoponowego na wcześniejszym etapie indukcji porodu może prowadzić do lepszej ogólnej kontroli bólu i zmniejszenia ogólnych wymagań dotyczących zewnątrzoponowych bolusów PCEA i zewnątrzoponowych „uzupełnień” w miarę postępu indukcji.