Transkutan koldioxidövervakning i elektrofysiologiska procedurer vid djup sedering (TRACES)

Komplexa kateterablationer för behandling av supraventrikulära och ventrikulära takykardier utförs under måttlig till djup sedering.

Dessa ingrepp inkluderar elektrofysiologiska undersökningar såsom isolering av kryo-pulmonell ven samt komplex radiofrekvensablation med hjälp av ett 3D-kartläggningssystem. För att undvika komplikationer och för att uppnå ett framgångsrikt ablationsresultat bör en lugn position för patienten säkerställas under undersökningen, som vanligtvis pågår i flera timmar. Specifika skäl till behovet av sedering inkluderar:

1. Lårbensåtkomst Tillgången är i de flesta fall den högra lårbensvenen. Genom transseptal punktering av förmaksskiljeväggen förs katetrarna in i det vänstra förmaket, den vanligaste målstrukturen för de ovan nämnda procedurerna. För att kunna föra in katetern säkert i det vänstra förmaket säkras vägen från höger ljumske till vänster förmak med en styrskena, en så kallad slida. På grund av denna relativt stela styrskena bör omedvetna rörelser av patienten undvikas under undersökningen.
2. 3D-kartläggningssystem 3D-kartläggningssystemet används för att skapa en individuell, virtuell, elektroanatomisk karta ("karta över hjärtats struktur och elektriska aktivitet") över patientens vänstra förmak. Förutsättningen för en millimeter noggrann bestämning av kateterpositionen med hjälp av magnetfält är patientens tysta position. Redan djupa andetag kan äventyra kateterns stabilitet och därmed ablationsresultatet. Genom rörelser av patienten finns också risken att den virtuella 3D-kartan inte längre stämmer överens med den verkliga anatomin, detta resulterar i en ökad risk för perforering i vänster hjärta med resultatet av en perikardiell utgjutning eller tamponad.
3. Patientpositionering Patienten måste ligga platt och tyst under proceduren. Att behålla denna position innebär en utmaning även för yngre patienter och korta undersökningstider och är därför opraktiskt för patienten i flera timmar av komfortskäl.

Sedationen består vanligtvis av en kombination av midazolam och propofol. I början av studien ges en midazolam bolus och påbörjas en lågdos propofol perfusor, som ökas under kuren tills ett optimalt sederingsdjup uppnås. Vid ablation tillsätts även opiater för analgesi, beroende på ingreppet, bestående av fentanyl enstaka doser eller kontinuerlig administrering av remifentanil med perfusor.

Sedationsdjupet kontrolleras i första hand kliniskt. De ovan nämnda substanserna har alla en andningsdepressiv effekt och kan orsaka andningskomplikationer, i betydelsen hyperkapni eller hypoxi. Därför innebär standardövervakning kontinuerlig mätning av syremättnad med hjälp av pulsoximetri (spO2) samt halvtimmesanalys av en venös blodgasanalys för att utvärdera pH och för att övervaka koldioxidens partialtryck (pCO2). För ingrepp i vänster förmak finns även möjlighet till en arteriell blodgasanalys från vänster förmak eller, om sådan finns, arteriell blodgasanalys från en artärskida. Om avvikelser uppstår i blodgasanalysen, anpassas sederingens djup därefter eller anpassas doseringen av de olika komponenterna i sederingen. Dessutom finns en kontinuerlig pulsmätning och regelbundna icke-invasiva blodtrycksmätningar. Sjuksköterskan, som hjälper sederingen, tillhandahåller också ett dedikerat sederingsprotokoll, med förklaringar av eventuella förändringar i sederingshanteringen under proceduren.

I det elektrofysiologiska laboratoriet på universitetssjukhuset i Ulm finns möjlighet till kontinuerlig, transkutan CO2-övervakning med hjälp av TCM 400 (Radiometer). För detta ändamål fästs en självhäftande elektrod (Severinghaus-elektrod) i pannan på patienten. Härigenom kan mätningen av O2- och CO2-partialtrycket i den underliggande vävnaden ske och med gott blodflöde närmar sig detta värde de invasivt erhållna gasvärdena. Denna metod säkerställer en kontinuerlig, icke-invasiv CO2-mätning. De insamlade parametrarna lagras av TCM 400-enheten i ett Excel-kalkylblad och kan exporteras och analyseras efter proceduren. Metoden användes redan vid komplex kateterablation som en del av en mindre observationsstudie, men räknas ännu inte som standardövervakning.

Än så länge är det oklart i vilken utsträckning en kontinuerlig, transkutan CO2-övervakning kan förhindra sedationsrelaterade komplikationer. Syftet med detta forskningsprojekt är den prospektiva, randomiserade analysen av fördelarna med kontinuerlig, transkutan CO2-övervakning + standardövervakning jämfört med tidigare standardövervakning. Särskilt bör det utredas i vilken utsträckning sedationsrelaterade komplikationer, såsom syremättnad minskar, hyperkapni och respiratorisk acidos kan förebyggas genom kontinuerlig, transkutan CO2-övervakning.