Transkutánní monitorování oxidu uhličitého v elektrofyziologických postupech při hluboké sedaci (TRACES)

Komplexní katetrizační ablace pro léčbu supraventrikulárních a ventrikulárních tachykardií se provádějí za střední až hluboké sedace.

Tyto intervence zahrnují elektrofyziologická vyšetření, jako je kryo-pulmonální izolace žil a také komplexní radiofrekvenční ablace pomocí 3D mapovacího systému. Aby se předešlo komplikacím a dosáhlo se úspěšného výsledku ablace, měla by být při vyšetření, které obvykle trvá několik hodin, zajištěna klidná poloha pacienta. Specifické důvody pro potřebu sedace zahrnují:

1. Femorální přístup Přístupem je ve většině případů pravá femorální žíla. Transseptální punkcí síňového septa jsou katétry zavedeny do levé síně, nejčastější cílové struktury výše uvedených výkonů. Pro bezpečné zavedení katétru do levé síně je cesta z pravého třísla do levé síně zajištěna vodicí lištou, tzv. sheathem. Vzhledem k této relativně tuhé vodicí liště je třeba se během vyšetření vyvarovat nevědomých pohybů pacienta.
2. 3D mapovací systém 3D mapovací systém slouží k vytvoření individuální, virtuální, elektroanatomické mapy („mapa struktury a elektrické aktivity srdce“) levé síně pacienta. Předpokladem na milimetr přesné určení polohy katetru pomocí magnetických polí je klidná poloha pacienta. Již hluboké nádechy mohou ohrozit stabilitu katétru a tím i výsledek ablace. Pohyby pacienta také hrozí, že virtuální 3D mapa již nebude odpovídat skutečné anatomii, což má za následek zvýšené riziko perforace v levém srdci s následkem perikardiálního výpotku nebo tamponády.
3. Polohování pacienta Pacient musí během procedury ležet rovně a tiše. Udržení této polohy představuje výzvu i pro mladší pacienty a krátké doby vyšetření, a proto je pro pacienta na několik hodin z důvodu pohodlí nepraktické.

Sedace se obvykle skládá z kombinace midazolamu a propofolu. Na začátku studie je podán bolus midazolamu a zahájena nízká dávka perfuzoru propofolu, která se v průběhu kúry zvyšuje až do dosažení optimální hloubky sedace. Při ablaci se přidávají také opiáty pro analgezii, v závislosti na postupu, spočívající v jednorázových dávkách fentanylu nebo kontinuálním podávání remifentanilu s perfuzorem.

Hloubka sedace je primárně kontrolována klinicky. Všechny výše uvedené látky mají respirační depresivní účinek a mohou způsobit respirační komplikace ve smyslu hyperkapnie nebo hypoxie. Standardní monitorování proto zahrnuje kontinuální měření saturace kyslíkem pomocí pulzní oxymetrie (spO2) a také půlhodinovou analýzu analýzy žilních krevních plynů za účelem vyhodnocení pH a monitorování parciálního tlaku oxidu uhličitého (pCO2). U intervencí v levé síni je také možnost analýzy arteriálních krevních plynů z levé síně nebo, pokud je přítomna, analýza arteriálních krevních plynů z tepenného pouzdra. Pokud se při analýze krevních plynů vyskytnou abnormality, upraví se odpovídajícím způsobem hloubka sedace nebo se přizpůsobí dávkování různých složek sedace. Navíc nechybí kontinuální měření tepové frekvence a pravidelné neinvazivní měření krevního tlaku. Sestra, která pomáhá při sedaci, také poskytuje vyhrazený sedativní protokol s vysvětlením jakékoli změny v léčbě sedace během výkonu.

V elektrofyziologické laboratoři FN v Ulmu je možnost kontinuálního transkutánního monitorování CO2 pomocí TCM 400 (Radiometr). K tomuto účelu je na čelo pacienta připevněna adhezivní elektroda (Severinghausova elektroda). Může tak probíhat měření parciálního tlaku O2 a CO2 v podložní tkáni a při dobrém prokrvení se tato hodnota blíží hodnotám invazivně získaných plynů. Tato metoda zajišťuje kontinuální, neinvazivní měření CO2. Shromážděné parametry jsou uloženy zařízením TCM 400 v tabulce Excel a lze je po proceduře exportovat a analyzovat. Metoda byla již použita při komplexní katetrizační ablaci v rámci malé observační studie, ale zatím se nepočítá jako standardní monitorování.

Dosud není jasné, do jaké míry může kontinuální transkutánní monitorování CO2 zabránit komplikacím spojeným se sedací. Cílem tohoto výzkumného projektu je prospektivní, randomizovaná analýza přínosů kontinuálního transkutánního monitorování CO2 + standardního monitorování ve srovnání s předchozím standardním monitorováním. Zejména by mělo být prozkoumáno, do jaké míry lze předejít komplikacím spojeným se sedací, jako je pokles saturace kyslíkem, hyperkapnie a respirační acidóza, kontinuálním transkutánním monitorováním CO2.