Przezskórne monitorowanie dwutlenku węgla w procedurach elektrofizjologicznych w głębokiej sedacji (TRACES)

Kompleksowe ablacje cewnikowe w leczeniu częstoskurczów nadkomorowych i komorowych wykonuje się w sedacji od umiarkowanej do głębokiej.

Interwencje te obejmują badania elektrofizjologiczne, takie jak krio-płucna izolacja żył, jak również złożona ablacja prądem o częstotliwości radiowej z wykorzystaniem systemu mapowania 3D. W celu uniknięcia powikłań i uzyskania pomyślnego wyniku ablacji, podczas badania, które zwykle trwa kilka godzin, należy zapewnić pacjentowi spokojną pozycję. Konkretne przyczyny potrzeby sedacji obejmują:

1. Dostęp udowy Dostęp to w większości przypadków prawa żyła udowa. Poprzez nakłucie przezprzegrodowe przegrody międzyprzedsionkowej cewniki wprowadza się do lewego przedsionka, który jest najczęstszą strukturą docelową ww. zabiegów. W celu bezpiecznego wprowadzenia cewnika do lewego przedsionka, droga od prawej pachwiny do lewego przedsionka jest zabezpieczona szyną prowadzącą, tzw. osłoną. Dzięki tej stosunkowo sztywnej prowadnicy należy unikać nieświadomych ruchów pacjenta podczas badania.
2. System mapowania 3D System mapowania 3D służy do tworzenia indywidualnej, wirtualnej, elektroanatomicznej mapy („mapy budowy i czynności elektrycznej serca”) lewego przedsionka pacjenta. Warunkiem dokładnego co do milimetra określenia położenia cewnika za pomocą pól magnetycznych jest spokojna pozycja pacjenta. Już głębokie oddechy mogą zagrozić stabilności cewnika, a tym samym wynikowi ablacji. Poprzez ruchy pacjenta istnieje również ryzyko, że wirtualna mapa 3D nie będzie już odpowiadała rzeczywistej anatomii, co skutkuje zwiększonym ryzykiem perforacji lewego serca w wyniku wysięku osierdziowego lub tamponady.
3. Ułożenie pacjenta Podczas zabiegu pacjent musi leżeć płasko i spokojnie. Utrzymanie tej pozycji stanowi wyzwanie nawet dla młodszych pacjentów oraz krótki czas badania i dlatego jest niepraktyczne dla pacjenta przez kilka godzin ze względu na komfort.

Sedacja zwykle polega na połączeniu midazolamu i propofolu. Na początku badania podawany jest bolus midazolamu i włączana jest mała dawka perfuzora propofolu, którą w trakcie trwania zwiększa się aż do osiągnięcia optymalnej głębokości sedacji. Podczas ablacji dodaje się również opiaty w celu zniesienia bólu, w zależności od procedury, polegającej na jednorazowych dawkach fentanylu lub ciągłym podawaniu remifentanylu z perfuzorem.

Głębokość sedacji jest przede wszystkim kontrolowana klinicznie. Wszystkie wyżej wymienione substancje działają depresyjnie na układ oddechowy i mogą powodować powikłania oddechowe w postaci hiperkapnii lub niedotlenienia. Dlatego standardowe monitorowanie obejmuje ciągły pomiar nasycenia tlenem za pomocą pulsoksymetrii (spO2) oraz półgodzinną analizę gazometrii krwi żylnej w celu oceny pH i monitorowania ciśnienia parcjalnego dwutlenku węgla (pCO2). W przypadku interwencji w lewym przedsionku istnieje również możliwość gazometrii krwi tętniczej z lewego przedsionka lub, jeśli występuje, gazometrii krwi tętniczej z osłonki tętniczej. Jeśli w gazometrii krwi wystąpią nieprawidłowości, odpowiednio dostosowuje się głębokość sedacji lub dostosowuje się dawkowanie różnych składników sedacji. Ponadto istnieje ciągły pomiar tętna i regularne nieinwazyjne pomiary ciśnienia krwi. Pielęgniarka asystując przy sedacji zapewnia również dedykowany protokół sedacji, wraz z wyjaśnieniem wszelkich zmian w prowadzeniu sedacji w trakcie zabiegu.

W laboratorium elektrofizjologicznym szpitala uniwersyteckiego w Ulm istnieje możliwość ciągłego, przezskórnego monitorowania CO2 za pomocą TCM 400 (Radiometr). W tym celu na czole pacjenta umieszczana jest elektroda samoprzylepna (elektroda Severinghausa). W ten sposób można przeprowadzić pomiar ciśnienia parcjalnego O2 i CO2 w leżącej poniżej tkance, a przy dobrym przepływie krwi wartość ta zbliża się do wartości gazu uzyskanych w sposób inwazyjny. Metoda ta zapewnia ciągły, nieinwazyjny pomiar CO2. Zebrane parametry są zapisywane przez urządzenie TCM 400 w arkuszu kalkulacyjnym Excel i po zabiegu mogą być eksportowane i analizowane. Metoda ta była już stosowana podczas złożonej ablacji przezcewnikowej w ramach małego badania obserwacyjnego, ale nie liczy się jeszcze jako standardowe monitorowanie.

Jak dotąd nie jest jasne, w jakim stopniu ciągłe, przezskórne monitorowanie CO2 może zapobiegać powikłaniom związanym z sedacją. Celem tego projektu badawczego jest prospektywna, randomizowana analiza korzyści ciągłego, przezskórnego monitorowania CO2 + standardowego monitorowania w porównaniu z poprzednim standardowym monitorowaniem. W szczególności należy zbadać, w jakim stopniu można zapobiegać powikłaniom związanym z sedacją, takim jak zmniejszenie saturacji, hiperkapnia i kwasica oddechowa, poprzez ciągłe, przezskórne monitorowanie stężenia CO2.