ESP-block för laparoskopiska nefrektomioperationer (ESPB)

Även om postoperativ smärta tycks vara något minskad jämfört med öppna nefrektomier, är smärtan från laparoskopisk nefrektomi fortfarande betydande och opioidkonsumtionen är likartad. Adekvat hantering av postoperativ smärta är absolut nödvändigt vid tidig postoperativ mobilisering. ¬Även om opioider har varit en stöttepelare för behandling av postoperativ smärta, bör andra strategier övervägas eftersom opioider är förknippade med biverkningar, potential för långvarig opioidanvändning och till och med dödsfall. Det har skett ett ökande antal opioidrelaterade dödsfall med 2 066 uppenbara opioidrelaterade dödsfall i Kanada under första halvåret 2018. Med behovet av att ta itu med den förvärrade opioidkrisen är det viktigt att andra icke-opioidstrategier undersöks och övervägs. Multimodal anestesi har varit ett försök att minska opioidanvändningen postoperativt. Litteraturen visar i allt högre grad att perifera nervblockader minskar postoperativ opioidkonsumtion vid en mängd olika operationer.

Traditionellt har patienter som genomgår laparoskopisk nefrektomi opioidpatientkontrollerade analgesipumpar (PCA) för postoperativ smärtkontroll. PCA är allmänt erkänt som en effektiv teknik efter laparoskopisk nefrektomi för att minska smärtpoäng. En metaanalys av 49 artiklar visade att PCA hade bättre postoperativ smärtkontroll än en sjuksköterska som administrerade analgetika under de flesta tidsintervall med högre patienttillfredsställelse. Komplikationer av en PCA inkluderar andningsdepression, förvirring eller sedering, illamående, klåda, ileus och otillräcklig analgesi. Paravertebrala blockeringar (PVB) har nyligen visat sig lovande och ökat kliniskt upptag på grund av en växande användning av ultraljudsvägledd regionalbedövning. De ger god smärtkontroll hos patienter som genomgår bröst- och bukoperationer. Vid PVB injiceras lokalbedövning nära ryggradsnerven i bröstkorg vid dess utgång från de intervertebrala foramina, vilket resulterar i ensidig somatisk och sympatisk nervblockad i flera kontinuerliga bröstdermatom ovanför och under injektionsstället. Denna teknik är dock tekniskt utmanande, tidskrävande och medför risk för pneumothorax. Fasciala planblock används alltmer som en alternativ regional anestesistrategi för bukkirurgi.

Nyligen beskrevs ultraljudsstyrda Erector Spinae Plane (ESP) block där lokalbedövningsmedel injiceras runt erector spinae-muskeln som tenderar att blockera den dorsala och ventrala rami av thoracal spinal nerverna. Det finns växande bevis för dess användning i ett brett spektrum av operationer. ESP-blockets överklagande är att tillhandahålla analgesi utan potential för nålpleurainteraktion och den därav följande risken för pneumothorax. Denna interfasciala blockering involverar ultraljudsstyrd injektion av lokalanestetika under erector spinae-muskeln och ytlig till tvärgående process av bröstkotorna på lämplig nivå. ESP-blocket riktar sig mot ryggradsnervernas dorsala och ventrala ram när de lämnar de intervertebrala foramen. Cadaverisk undersökning av ESP-blockering visade omfattande kranial-caudal spridning av blocket, cirka fyra dermatomer över och under injektionsstället. Det faktum att injektionsstället är långt från ryggmärgen och lungsäcken ökar säkerheten för ESP-blocket jämfört med ett paravertebralt block. Den tvärgående processen är lätt att visualisera på ultraljud och fungerar som en backstopp för nålen, vilket förhindrar alltför djup placering. Det är viktigt att en kateter också lätt kan placeras under ESP-blocket, vilket möjliggör kontinuerlig infusion och långvarig analgesi. Med tanke på vikten av att tillhandahålla adekvat analgesi hos patienter som genomgår laparoskopisk nefrektomi och bristen på konsensus bland kirurger och anestesiologer för den optimala analgetiska tekniken, föreslår vi en pilot randomiserad kontrollerad studie (RCT) för att fastställa genomförbarheten av en större RCT för att jämföra kontinuerlig ESP blockad vs en skenblockad. Båda grupperna kommer att få opioid PCA och annan multimodal analgesi kombinerad med opioid PCA jämfört med enbart opioid PCA.

Litteraturgenomgång: Vi gjorde en granskning via Pubmed och tittade på alla studier associerade med "erector spinae block". Av de hittade studierna granskades 123 relevanta studier. Studierna inkluderade 92 fallrapporter och 4 randomiserade kontrollstudier, där de andra var anatomiska recensioner, ledare eller små översiktsartiklar. Av dessa var det endast 4 patienter från 1 fallserieartikel där patienter fick ESP-block för laparoskopiska nefrektomier. Ingen av dessa patienter behövde postoperativa opioider utöver sina ESP-blockinfusioner. Vi har också granskat clinicaltrials.gov för pågående och föreslagna försök relaterade till ESP-blocket. För närvarande identifierade vi 51 studier som involverade ESP-blocket. De allra flesta av dessa kretsade kring bröstkorg och allmän kirurgi, inklusive några randomiserade kontrollerade studier. Det fanns bara en föreslagen studie som studerade användningen av ESP-blocket med nefrektomier, men den här utvärderade operationer