Bloc ESP pour les chirurgies de néphrectomie laparoscopique (ESPB)

Alors que la douleur post-opératoire semble être légèrement diminuée par rapport aux néphrectomies ouvertes, la douleur de la néphrectomie laparoscopique est toujours importante et la consommation d'opioïdes est similaire. Une prise en charge adéquate de la douleur post-opératoire est impérative dans la mobilisation post-opératoire précoce. ¬Bien que les opioïdes aient été un pilier du traitement de la douleur postopératoire, d'autres stratégies doivent être envisagées car les opioïdes sont associés à des effets indésirables, au potentiel d'utilisation à long terme d'opioïdes et même à la mort. Il y a eu un nombre croissant de décès liés aux opioïdes avec 2 066 décès apparemment liés aux opioïdes au Canada au cours de la première moitié de 2018. Avec la nécessité de faire face à l'aggravation de la crise des opioïdes, il est essentiel que d'autres stratégies non opioïdes soient explorées et envisagées. L'anesthésie multimodale a été un effort pour réduire l'utilisation d'opioïdes après l'opération. De plus en plus, la littérature montre que les blocs nerveux périphériques réduisent la consommation d'opioïdes postopératoires dans une grande variété de chirurgies.

Traditionnellement, les patients subissant une néphrectomie laparoscopique ont des pompes d'analgésie contrôlées par le patient (PCA) opioïdes pour le contrôle de la douleur postopératoire. L'ACP est largement reconnue comme une technique efficace après une néphrectomie laparoscopique pour réduire les scores de douleur. Une méta-analyse de 49 articles a montré que l'ACP avait un meilleur contrôle de la douleur postopératoire que les analgésiques administrés par une infirmière sur la plupart des intervalles de temps avec une plus grande satisfaction des patients. Les complications d'une ACP comprennent une dépression respiratoire, une confusion ou une sédation, des nausées, un prurit, un iléus et une analgésie insuffisante. Les blocs paravertébraux (PVB) se sont récemment révélés prometteurs et leur adoption clinique croissante en raison d'une utilisation croissante de l'anesthésie régionale guidée par ultrasons. Ils offrent un bon contrôle de la douleur chez les patients subissant des chirurgies thoraciques et abdominales. Dans le PVB, un anesthésique local est injecté près du nerf rachidien thoracique à sa sortie du foramen intervertébral, ce qui entraîne un blocage unilatéral des nerfs somatiques et sympathiques dans de multiples dermatomes thoraciques continus au-dessus et au-dessous du site d'injection. Cependant, cette technique est techniquement difficile, prend du temps et comporte un risque de pneumothorax. Les blocs du plan fascial sont de plus en plus utilisés comme stratégie alternative d'anesthésie régionale pour la chirurgie abdominale.

Récemment, un bloc du plan érecteur rachidien (ESP) guidé par échographie a été décrit dans lequel un anesthésique local est injecté autour du muscle érecteur rachidien qui a tendance à bloquer les branches dorsale et ventrale des nerfs rachidiens thoraciques. Il existe de plus en plus de preuves de son utilisation dans un large éventail de chirurgies. L'attrait du bloc ESP est de fournir une analgésie sans le potentiel d'interaction avec la plèvre de l'aiguille et le risque de pneumothorax qui en résulte. Ce bloc interfascial implique l'injection guidée par ultrasons d'anesthésiques locaux sous le muscle érecteur de la colonne vertébrale et le processus superficiel à transverse des vertèbres thoraciques au niveau approprié. Le bloc ESP cible les branches dorsale et ventrale des nerfs rachidiens à leur sortie du foramen intervertébral. L'examen cadavérique du bloc ESP a montré une extension crânio-caudale étendue du bloc, environ quatre dermatomes au-dessus et au-dessous du site d'injection. Le fait que le site d'injection soit éloigné de la moelle épinière et de la plèvre augmente la sécurité du bloc ESP par rapport à un bloc paravertébral. Le processus transverse est facilement visualisé à l'échographie et agit comme une butée pour l'aiguille, empêchant un placement trop profond. Il est important de noter qu'un cathéter peut également être placé facilement pendant le bloc ESP permettant une perfusion continue et une analgésie prolongée. Compte tenu de l'importance de fournir une analgésie adéquate chez les patients subissant une néphrectomie laparoscopique et de l'absence de consensus parmi les chirurgiens et les anesthésistes quant à la technique analgésique optimale, nous proposons un essai contrôlé randomisé (ECR) pilote pour déterminer la faisabilité d'un ECR plus important pour comparer l'ESP continue blocus vs blocus Sham. Les deux groupes recevront une PCA opioïde et une autre analgésie multimodale associée à une PCA opioïde par rapport à une PCA opioïde seule.

Revue de la littérature : nous avons effectué une revue via Pubmed en examinant toutes les études associées au "bloc de l'érecteur de la colonne vertébrale". Parmi les études trouvées, 123 études pertinentes ont été examinées. Les études comprenaient 92 rapports de cas et 4 essais contrôlés randomisés, les autres étant des revues anatomiques, des éditoriaux ou de petits articles de synthèse. Parmi ceux-ci, il n'y avait que 4 patients d'un article de série de cas où les patients avaient reçu des blocs ESP pour des néphrectomies laparoscopiques. Aucun de ces patients n'a eu besoin d'opioïdes postopératoires en plus de leurs perfusions de bloc ESP. Nous avons également examinéclinicaltrials.gov pour les essais en cours et proposés liés au bloc ESP. Actuellement, nous avons identifié 51 études impliquant le bloc ESP. La grande majorité d'entre eux concernaient la chirurgie thoracique et générale, y compris certains essais contrôlés randomisés. Il n'y avait qu'un seul essai proposé étudiant l'utilisation du bloc ESP avec les néphrectomies, mais celui-ci évaluait les chirurgies