Bloco ESP para cirurgias de nefrectomia laparoscópica (ESPB)

Embora a dor pós-operatória pareça ter diminuído ligeiramente em comparação com as nefrectomias abertas, a dor da nefrectomia laparoscópica ainda é significativa e o consumo de opioides é semelhante. O manejo adequado da dor pós-operatória é imperativo na mobilização pós-operatória precoce. ¬Embora os opioides tenham sido um dos pilares do tratamento da dor pós-operatória, outras estratégias devem ser consideradas, pois os opioides estão associados a efeitos adversos, potencial para uso prolongado de opioides e até morte. Houve um número crescente de mortes relacionadas a opioides, com 2.066 mortes aparentes relacionadas a opioides no Canadá durante o primeiro semestre de 2018. Com a necessidade de enfrentar o agravamento da crise de opioides, é essencial que outras estratégias não opioides sejam exploradas e consideradas. A anestesia multimodal tem sido um esforço para reduzir o uso de opioides no pós-operatório. Cada vez mais, a literatura mostra que os bloqueios de nervos periféricos reduzem o consumo de opioides no pós-operatório em uma ampla variedade de cirurgias.

Tradicionalmente, os pacientes submetidos à nefrectomia laparoscópica têm bombas de analgesia controlada pelo paciente (PCAs) opióides para controle da dor pós-operatória. PCA é amplamente reconhecida como uma técnica eficaz após nefrectomia laparoscópica para reduzir os escores de dor. Uma meta-análise de 49 artigos mostrou que o PCA teve melhor controle da dor pós-operatória do que analgésicos administrados por enfermeiras na maioria dos intervalos de tempo com maior satisfação do paciente. As complicações de uma PCA incluem depressão respiratória, confusão ou sedação, náusea, prurido, íleo e analgesia insuficiente. Bloqueios paravertebrais (PVB) recentemente se mostraram promissores e crescentes na aceitação clínica devido ao uso crescente de anestesia regional guiada por ultrassom. Proporcionam bom controle da dor em pacientes submetidos a cirurgias torácicas e abdominais. No PVB, o anestésico local é injetado próximo ao nervo espinhal torácico em sua saída dos forames intervertebrais, o que resulta em bloqueio unilateral do nervo somático e simpático em múltiplos dermátomos torácicos contínuos acima e abaixo do local da injeção. No entanto, esta técnica é tecnicamente desafiadora, demorada e acarreta risco de pneumotórax. Os bloqueios do plano fascial são cada vez mais usados ​​como estratégia anestésica regional alternativa para cirurgia abdominal.

Recentemente, foi descrito o bloqueio do plano eretor da espinha (ESP) guiado por ultrassom, no qual o anestésico local é injetado ao redor do músculo eretor da espinha, que tende a bloquear os ramos dorsal e ventral dos nervos espinhais torácicos. Há evidências crescentes de seu uso em uma ampla gama de cirurgias. O apelo do bloqueio ESP está em fornecer analgesia sem o potencial de interação da agulha com a pleura e o consequente risco de pneumotórax. Este bloqueio interfascial envolve injeção guiada por ultrassom de anestésicos locais sob o músculo eretor da espinha e superficial ao processo transverso das vértebras torácicas no nível apropriado. O bloqueio ESP tem como alvo os ramos dorsal e ventral dos nervos espinhais conforme eles saem do forame intervertebral. O exame cadavérico do bloqueio ESP mostrou extensa extensão crânio-caudal do bloqueio, aproximadamente quatro dermátomos acima e abaixo do local da injeção. O fato de o local da injeção estar distante da medula espinhal e da pleura aumenta a segurança do bloqueio ESP em comparação com um bloqueio paravertebral. O processo transverso é facilmente visualizado no ultrassom e atua como um batente para a agulha, evitando a colocação excessivamente profunda. É importante ressaltar que um cateter também pode ser colocado facilmente durante o bloqueio ESP, permitindo infusão contínua e analgesia prolongada. Dada a importância de fornecer analgesia adequada em pacientes submetidos a nefrectomia laparoscópica e a falta de consenso entre cirurgiões e anestesiologistas para a técnica analgésica ideal, estamos propondo um ensaio piloto randomizado controlado (RCT) para determinar a viabilidade de um RCT maior para comparar ESP contínua bloqueio vs um bloqueio Sham. Ambos os grupos receberão opioide PCA e outra analgesia multimodal combinada com opioide PCA versus opioide PCA sozinho.

Revisão da literatura: Realizamos uma revisão via Pubmed observando todos os estudos associados ao "bloqueio do eretor da espinha". Dos estudos encontrados, 123 estudos relevantes foram revisados. Os estudos incluíram 92 relatos de casos e 4 ensaios clínicos randomizados, sendo os demais revisões anatômicas, editoriais ou pequenos artigos de revisão. Destes, havia apenas 4 pacientes de 1 artigo de série de casos em que os pacientes receberam bloqueios ESP para nefrectomias laparoscópicas. Nenhum desses pacientes necessitou de opioides pós-operatórios além de suas infusões de bloqueio ESP. Também analisamos o Clinicaltrials.gov para testes em andamento e propostos relacionados ao bloco ESP. Atualmente, identificamos 51 estudos envolvendo o bloqueio ESP. A grande maioria deles girava em torno de cirurgia torácica e geral, incluindo alguns ensaios clínicos randomizados. Houve apenas 1 estudo proposto estudando o uso do bloqueio ESP com nefrectomias, mas este estava avaliando cirurgias