Блок ESP для лапароскопической нефрэктомии

В то время как послеоперационная боль, по-видимому, немного уменьшилась по сравнению с открытой нефрэктомией, боль от лапароскопической нефрэктомии по-прежнему значительна, а потребление опиоидов аналогично. Адекватное лечение послеоперационной боли необходимо для ранней послеоперационной мобилизации. ¬Хотя опиоиды были основой для лечения послеоперационной боли, следует рассмотреть и другие стратегии, поскольку опиоиды связаны с побочными эффектами, возможностью длительного употребления опиоидов и даже смертью. Число смертей, связанных с опиоидами, растет: за первую половину 2018 года в Канаде 2066 явных смертей, связанных с опиоидами. В связи с необходимостью преодоления усугубляющегося опиоидного кризиса важно изучить и рассмотреть другие неопиоидные стратегии. Мультимодальная анестезия была одной из попыток уменьшить использование опиоидов после операции. В литературе все чаще появляется информация о том, что блокады периферических нервов снижают послеоперационное потребление опиоидов при самых разных операциях.

Традиционно пациенты, перенесшие лапароскопическую нефрэктомию, используют опиоидные обезболивающие насосы, контролируемые пациентом (PCA), для послеоперационного контроля боли. PCA широко признана эффективной техникой после лапароскопической нефрэктомии для снижения показателей боли. Мета-анализ 49 статей показал, что PCA обеспечивает лучший послеоперационный контроль боли, чем анальгетики, вводимые медсестрой, в течение большинства временных интервалов с более высокой степенью удовлетворенности пациентов. Осложнения PCA включают угнетение дыхания, спутанность сознания или седативный эффект, тошноту, зуд, кишечную непроходимость и недостаточное обезболивание. Паравертебральные блокады (PVB) в последнее время продемонстрировали перспективность и все большее клиническое применение в связи с растущим использованием регионарной анестезии под ультразвуковым контролем. Они обеспечивают хороший контроль боли у пациентов, перенесших торакальные и абдоминальные операции. При ПВБ местный анестетик вводят вблизи грудного спинномозгового нерва на его выходе из межпозвонковых отверстий, что приводит к односторонней блокаде соматического и симпатического нервов в множественных непрерывных грудных дерматомах выше и ниже места инъекции. Однако этот метод технически сложен, требует много времени и сопряжен с риском развития пневмоторакса. Блокады в фасциальной плоскости все чаще используются в качестве альтернативной стратегии регионарной анестезии при абдоминальной хирургии.

Недавно была описана блокада выпрямителя позвоночника (ESP) под ультразвуковым контролем, при которой местный анестетик вводится вокруг мышцы, выпрямляющей позвоночник, которая имеет тенденцию блокировать дорсальные и вентральные ветви грудных спинномозговых нервов. Появляется все больше свидетельств его использования в широком спектре операций. Привлекательность блока ESP заключается в обеспечении обезболивания без возможного взаимодействия иглы с плеврой и последующего риска пневмоторакса. Эта межфасциальная блокада включает инъекцию местных анестетиков под ультразвуковым контролем под мышцу, выпрямляющую позвоночник, и поверхностно-поперечный отросток грудных позвонков на соответствующем уровне. Блокада ESP нацелена на дорсальные и вентральные ветви спинномозговых нервов, когда они покидают межпозвонковые отверстия. Трупное исследование блокады ESP показало обширное краниально-каудальное распространение блока, примерно на четыре дерматома выше и ниже места инъекции. Тот факт, что место инъекции удалено от спинного мозга и плевры, повышает безопасность блокады ЭСП по сравнению с паравертебральной блокадой. Поперечный отросток легко визуализируется на УЗИ и служит стопором для иглы, предотвращая слишком глубокое ее введение. Важно отметить, что катетер также может быть легко установлен во время блокады ESP, что обеспечивает непрерывную инфузию и пролонгированное обезболивание. Учитывая важность обеспечения адекватной анальгезии у пациентов, перенесших лапароскопическую нефрэктомию, и отсутствие консенсуса среди хирургов и анестезиологов в отношении оптимальной техники обезболивания, мы предлагаем пилотное рандомизированное контролируемое исследование (РКИ) для определения возможности более крупного РКИ для сравнения непрерывного ЭСП. блокада против фиктивной блокады. Обе группы будут получать опиоидную АКП и другую мультимодальную анальгезию в сочетании с опиоидной АКП по сравнению с одной опиоидной АПК.

Обзор литературы: мы провели через Pubmed обзор всех исследований, связанных с «блоком, выпрямляющим позвоночник». Из найденных исследований было проанализировано 123 соответствующих исследования. Исследования включали 92 отчета о случаях и 4 рандомизированных контрольных испытания, а остальные представляли собой анатомические обзоры, редакционные статьи или небольшие обзорные статьи. Из них было только 4 пациента из 1 статьи серии случаев, где пациентам выполняли блокады ESP для лапароскопических нефрэктомий. Ни один из этих пациентов не нуждался в послеоперационных опиоидах в дополнение к инфузии блокады ESP. Мы также рассмотрели сайт Clinicaltrials.gov. для текущих и предлагаемых испытаний, связанных с блоком ESP. В настоящее время мы выявили 51 исследование, связанное с блоком ESP. Подавляющее большинство из них касалось торакальной и общей хирургии, включая некоторые рандомизированные контролируемые испытания. Было предложено только 1 испытание, изучающее использование блока ESP при нефрэктомиях, но это исследование оценивало хирургические вмешательства.