ESP blok pro laparoskopické nefrektomické operace (ESPB)

Zatímco pooperační bolest se zdá být mírně snížena ve srovnání s otevřenými nefrektomiemi, bolest z laparoskopické nefrektomie je stále významná a spotřeba opioidů je podobná. Adekvátní léčba pooperační bolesti je nezbytná v časné pooperační mobilizaci. ¬Přestože opioidy byly základem léčby pooperační bolesti, je třeba zvážit jiné strategie, protože opioidy jsou spojeny s nežádoucími účinky, potenciálem dlouhodobého užívání opioidů a dokonce smrtí. Během první poloviny roku 2018 došlo v Kanadě k rostoucímu počtu úmrtí souvisejících s opiáty, přičemž v Kanadě došlo k 2 066 zjevným úmrtím souvisejícím s opiáty. Vzhledem k potřebě řešit zhoršující se opioidní krizi je nezbytné, aby byly prozkoumány a zváženy další neopioidní strategie. Multimodální anestezie byla jedním ze způsobů, jak snížit pooperační užívání opiátů. Literatura stále více ukazuje, že blokády periferních nervů snižují pooperační spotřebu opioidů při široké škále operací.

Tradičně mají pacienti podstupující laparoskopickou nefrektomii opioidy řízené analgetické pumpy (PCA) pro kontrolu pooperační bolesti. PCA je široce uznávána jako účinná technika po laparoskopické nefrektomii ke snížení skóre bolesti. Metaanalýza 49 článků ukázala, že PCA měla lepší kontrolu pooperační bolesti než sestra podávající analgetika ve většině časových intervalů s vyšší spokojeností pacientů. Mezi komplikace PCA patří respirační deprese, zmatenost nebo sedace, nevolnost, pruritus, ileus a nedostatečná analgezie. Paravertebrální bloky (PVB) se v poslední době ukázaly jako slibné a zvyšující se klinické využití díky rostoucímu používání ultrazvukem řízené regionální anestezie. Poskytují dobrou kontrolu bolesti u pacientů podstupujících hrudní a břišní operace. U PVB je lokální anestetikum injikováno blízko hrudního míšního nervu při jeho výstupu z intervertebrálních foramin, což má za následek jednostrannou blokádu somatických a sympatických nervů v mnoha souvislých hrudních dermatomech nad a pod místem vpichu. Tato technika je však technicky náročná, časově náročná a nese s sebou riziko pneumotoraxu. Blokády fasciální roviny se stále více používají jako alternativní strategie regionálního anestetika pro břišní chirurgii.

Nedávno byla popsána blokáda Erector Spinae Plane (ESP) naváděná ultrazvukem, při které je lokální anestetikum injikováno kolem svalu erector spinae, který má tendenci blokovat dorzální a ventrální větve hrudních míšních nervů. Přibývá důkazů o jeho použití v širokém spektru ordinací. Přitažlivost bloku ESP spočívá v poskytování analgezie bez možnosti interakce jehlové pleury a následného rizika pneumotoraxu. Tato interfasciální blokáda zahrnuje ultrazvukem řízenou injekci lokálních anestetik pod m. erector spinae a povrchový až příčný výběžek hrudních obratlů na vhodné úrovni. Blok ESP se zaměřuje na dorzální a ventrální větve míšních nervů, když opouštějí intervertebrální foramen. Kadaverické vyšetření bloku ESP ukázalo rozsáhlé kraniálně-kaudální rozšíření bloku, přibližně čtyři dermatomy nad a pod místem vpichu. Skutečnost, že místo vpichu je vzdálené od míchy a pohrudnice, zvyšuje bezpečnost ESP bloku ve srovnání s paravertebrálním blokem. Příčný proces je snadno viditelný na ultrazvuku a funguje jako zpětná zarážka jehly, která zabraňuje příliš hlubokému umístění jehly. Důležité je, že katétr lze také snadno umístit během bloku ESP, což umožňuje kontinuální infuzi a prodlouženou analgezii. Vzhledem k důležitosti poskytování adekvátní analgezie u pacientů podstupujících laparoskopickou nefrektomii a nedostatku konsenzu mezi chirurgy a anesteziology ohledně optimální analgetické techniky navrhujeme pilotní randomizovanou kontrolovanou studii (RCT), která by určila proveditelnost větší RCT pro srovnání kontinuálního ESP blokáda vs falešná blokáda. Obě skupiny dostanou opioidní PCA a další multimodální analgezii kombinovanou s opioidní PCA oproti samotné opioidní PCA.

Přehled literatury: Prostřednictvím Pubmed jsme provedli přehled všech studií souvisejících s „blokem erector spinae“. Z nalezených studií bylo přezkoumáno 123 relevantních studií. Studie zahrnovaly 92 kazuistik a 4 randomizované kontrolní studie, přičemž ostatní byly anatomické recenze, úvodníky nebo malé přehledové články. Z toho byli pouze 4 pacienti z 1 článku ze série případů, kde pacienti dostávali bloky ESP pro laparoskopické nefrektomie. Žádný z těchto pacientů nevyžadoval pooperační opioidy navíc k blokovým infuzím ESP. Přezkoumali jsme také stránku Clinictrials.gov pro probíhající a navrhované zkoušky související s blokem ESP. V současné době jsme identifikovali 51 studií zahrnujících blok ESP. Velká většina z nich se točila kolem hrudní a obecné chirurgie, včetně některých randomizovaných kontrolovaných studií. Byla navržena pouze jedna studie studující použití bloku ESP s nefrektomiemi, ale tato hodnotila operace