ESP-Block für laparoskopische Nephrektomie-Operationen

Während die postoperativen Schmerzen im Vergleich zu offenen Nephrektomien leicht verringert zu sein scheinen, sind die Schmerzen bei der laparoskopischen Nephrektomie immer noch signifikant und der Opioidverbrauch ist ähnlich. Eine angemessene Behandlung der postoperativen Schmerzen ist bei der frühen postoperativen Mobilisierung unerlässlich. ¬Obwohl Opioide eine Hauptstütze für die Behandlung von postoperativen Schmerzen sind, sollten andere Strategien in Betracht gezogen werden, da Opioide mit Nebenwirkungen, dem Potenzial für eine langfristige Opioidanwendung und sogar zum Tod verbunden sind. Im ersten Halbjahr 2018 gab es in Kanada mit 2.066 offensichtlichen opioidbedingten Todesfällen eine zunehmende Zahl von Todesfällen im Zusammenhang mit Opioiden. Angesichts der Notwendigkeit, die sich verschlimmernde Opioidkrise anzugehen, ist es wichtig, dass andere Nicht-Opioid-Strategien untersucht und in Betracht gezogen werden. Multimodale Anästhesie war ein Versuch, den Einsatz von Opioiden nach der Operation zu reduzieren. Die Literatur zeigt zunehmend, dass periphere Nervenblockaden den postoperativen Opioidverbrauch bei einer Vielzahl von Operationen reduzieren.

Traditionell haben Patienten, die sich einer laparoskopischen Nephrektomie unterziehen, patientengesteuerte Opioid-Analgesiepumpen (PCAs) zur postoperativen Schmerzkontrolle. PCA ist weithin als wirksame Technik nach laparoskopischer Nephrektomie zur Reduzierung von Schmerzscores anerkannt. Eine Metaanalyse von 49 Artikeln zeigte, dass PCA über die meisten Zeitintervalle bei höherer Patientenzufriedenheit eine bessere postoperative Schmerzkontrolle als von Krankenschwestern verabreichte Analgetika aufwies. Komplikationen einer PCA sind Atemdepression, Verwirrtheit oder Sedierung, Übelkeit, Pruritus, Ileus und unzureichende Analgesie. Paravertebrale Blockaden (PVB) haben sich in letzter Zeit als vielversprechend erwiesen und nehmen aufgrund des zunehmenden Einsatzes von ultraschallgeführter Regionalanästhesie zunehmend klinisch Anwendung. Sie bieten eine gute Schmerzkontrolle bei Patienten, die sich Brust- und Bauchoperationen unterziehen. Bei der PVB wird ein Lokalanästhetikum in der Nähe des Thoraxspinalnervs an seinem Ausgang aus den Foramina intervertebrale injiziert, was zu einer einseitigen somatischen und sympathischen Nervenblockade in mehreren kontinuierlichen thorakalen Dermatomen über und unter der Injektionsstelle führt. Diese Technik ist jedoch technisch anspruchsvoll, zeitaufwändig und birgt das Risiko eines Pneumothorax. Faszienblockaden werden zunehmend als alternative Regionalanästhesie-Strategie in der Bauchchirurgie eingesetzt.

Kürzlich wurde eine ultraschallgesteuerte Blockade des Erector Spinae Plane (ESP) beschrieben, bei der ein Lokalanästhetikum um den Musculus erector spinae herum injiziert wird, der dazu neigt, die dorsalen und ventralen Äste der thorakalen Spinalnerven zu blockieren. Es gibt zunehmend Hinweise auf seine Verwendung in einer Vielzahl von Operationen. Der Reiz des ESP-Blocks liegt in der Bereitstellung von Analgesie ohne die Möglichkeit einer Wechselwirkung mit der Nadelpleura und dem daraus resultierenden Risiko eines Pneumothorax. Diese interfasziale Blockade beinhaltet eine ultraschallgesteuerte Injektion von Lokalanästhetika unter den M. erector spinae und den oberflächlichen bis transversalen Fortsatz der Brustwirbel auf geeigneter Höhe. Die ESP-Blockierung zielt auf die dorsalen und ventralen Äste der Spinalnerven, wenn sie das Foramen intervertebrale verlassen. Die Leichenuntersuchung des ESP-Blocks zeigte eine ausgedehnte kranial-kaudale Ausbreitung des Blocks, etwa vier Dermatome über und unter der Injektionsstelle. Die Tatsache, dass die Injektionsstelle von Rückenmark und Pleura entfernt ist, erhöht die Sicherheit der ESP-Blockierung im Vergleich zu einer paravertebralen Blockade. Der Querfortsatz ist im Ultraschall gut sichtbar und dient als Anschlag für die Nadel, wodurch eine zu tiefe Platzierung verhindert wird. Wichtig ist, dass während der ESP-Blockierung auch problemlos ein Katheter platziert werden kann, was eine kontinuierliche Infusion und eine verlängerte Analgesie ermöglicht. Angesichts der Bedeutung einer angemessenen Analgesie bei Patienten, die sich einer laparoskopischen Nephrektomie unterziehen, und des fehlenden Konsenses unter Chirurgen und Anästhesisten hinsichtlich der optimalen Analgesietechnik schlagen wir eine randomisierte kontrollierte Pilotstudie (RCT) vor, um die Machbarkeit einer größeren RCT zum Vergleich der kontinuierlichen ESP zu bestimmen Blockade vs. Scheinblockade. Beide Gruppen erhalten Opioid-PCA und andere multimodale Analgetika in Kombination mit Opioid-PCA im Vergleich zu Opioid-PCA allein.

Literaturrecherche: Wir haben über Pubmed eine Literaturrecherche durchgeführt, in der wir alle Studien untersucht haben, die mit „Erector Spinae Block“ in Verbindung stehen. Von den gefundenen Studien wurden 123 relevante Studien überprüft. Die Studien umfassten 92 Fallberichte und 4 randomisierte Kontrollstudien, bei den anderen handelte es sich um anatomische Übersichtsarbeiten, Leitartikel oder kleine Übersichtsartikel. Davon gab es nur 4 Patienten aus 1 Fallserienartikel, bei denen Patienten ESP-Blockierungen für laparoskopische Nephrektomien erhielten. Keiner dieser Patienten benötigte zusätzlich zu seinen ESP-Blockinfusionen postoperative Opioide. Wir haben auch clinicaltrials.gov überprüft für laufende und geplante Studien im Zusammenhang mit dem ESP-Block. Derzeit haben wir 51 Studien identifiziert, die den ESP-Block betreffen. Die überwiegende Mehrheit davon drehte sich um Thorax- und allgemeine Chirurgie, einschließlich einiger randomisierter kontrollierter Studien. Es gab nur 1 vorgeschlagene Studie, die die Verwendung des ESP-Blocks bei Nephrektomien untersuchte, aber diese evaluierte Operationen