ESP-blokk for laparoskopiske nefrektomioperasjoner (ESPB)

Mens postoperative smerter ser ut til å være litt redusert sammenlignet med åpne nefrektomier, er smerte fra laparoskopisk nefrektomi fortsatt betydelig og opioidforbruket er likt.Adekvat behandling av postoperativ smerte er avgjørende i tidlig postoperativ mobilisering. ¬Selv om opioider har vært en bærebjelke for behandling av postoperativ smerte, bør andre strategier vurderes ettersom opioider er assosiert med bivirkninger, potensial for langvarig opioidbruk og til og med død. Det har vært et økende antall opioidrelaterte dødsfall med 2066 tilsynelatende opioidrelaterte dødsfall i Canada i løpet av første halvdel av 2018. Med behovet for å håndtere den forverrede opioidkrisen, er det viktig at andre ikke-opioidstrategier utforskes og vurderes. Multimodal anestesi har vært et forsøk på å redusere opioidbruk postoperativt. I økende grad viser litteraturen at perifere nerveblokker reduserer postoperativt opioidforbruk i et stort utvalg operasjoner.

Tradisjonelt har pasienter som gjennomgår laparoskopisk nefrektomi opioidpasientkontrollerte analgesipumper (PCA) for postoperativ smertekontroll. PCA er allment anerkjent som en effektiv teknikk etter laparoskopisk nefrektomi for å redusere smertescore. En meta-analyse av 49 artikler viste at PCA hadde bedre postoperativ smertekontroll enn sykepleier administrerte analgetika over de fleste tidsintervaller med høyere pasienttilfredshet. Komplikasjoner av en PCA inkluderer respirasjonsdepresjon, forvirring eller sedasjon, kvalme, pruritus, ileus og utilstrekkelig analgesi. Paravertebrale blokker (PVB) har nylig vist lovende og økende klinisk opptak på grunn av en økende bruk av ultralydveiledet regionalbedøvelse. De gir god smertekontroll hos pasienter som gjennomgår thorax- og abdominale operasjoner. Ved PVB injiseres lokalbedøvelse nær thorax spinalnerven ved dens utgang fra de intervertebrale foramina, noe som resulterer i ensidig somatisk og sympatisk nerveblokade i flere kontinuerlige thoraxdermatomer over og under injeksjonsstedet. Imidlertid er denne teknikken teknisk utfordrende, tidkrevende og medfører risiko for pneumotoraks. Fascial plane blokker brukes i økende grad som en alternativ regional anestesistrategi for abdominal kirurgi.

Nylig ble ultralydveiledet Erector Spinae Plane (ESP)-blokk beskrevet der lokalbedøvelse injiseres rundt erector spinae-muskelen som har en tendens til å blokkere dorsal og ventral rami av thorax spinalnervene. Det er økende bevis på bruken i et bredt spekter av operasjoner. Appellen til ESP-blokken er å gi analgesi uten potensial for interaksjon med nålepleura og den påfølgende risikoen for pneumothorax. Denne interfascial blokken involverer ultralydveiledet injeksjon av lokalbedøvelse under erector spinae-muskelen og overfladisk til tverrgående prosess av thoraxvirvlene på passende nivå. ESP-blokken retter seg mot den dorsale og ventrale rami av spinalnervene når de forlater intervertebrale foramen. Kadaverisk undersøkelse av ESP-blokk viste omfattende kranial-kaudal spredning av blokken, omtrent fire dermatomer over og under injeksjonsstedet. Det faktum at injeksjonsstedet er fjernt fra ryggmargen og pleura, øker sikkerheten til ESP-blokken sammenlignet med en paravertebral blokk. Den tverrgående prosessen visualiseres enkelt på ultralyd og fungerer som en bakstopper for nålen, og forhindrer for dyp plassering. Det er viktig at et kateter også enkelt kan plasseres under ESP-blokken, noe som tillater kontinuerlig infusjon og langvarig analgesi. Gitt viktigheten av å gi tilstrekkelig analgesi hos pasienter som gjennomgår laparoskopisk nefrektomi og mangelen på konsensus blant kirurger og anestesiologer for den optimale smertestillende teknikken, foreslår vi en pilot randomisert kontrollert studie (RCT) for å bestemme muligheten for en større RCT for å sammenligne kontinuerlig ESP blokade vs en falsk blokade. Begge gruppene vil motta opioid PCA og annen multimodal analgesi kombinert med opioid PCA versus opioid PCA alene.

Litteraturgjennomgang: Vi gjennomførte en gjennomgang via Pubmed og så på alle studier assosiert med "erector spinae block". Av studiene som ble funnet, ble 123 relevante studier gjennomgått. Studiene inkluderte 92 kasusrapporter og 4 randomiserte kontrollforsøk, mens de andre var anatomiske oversikter, redaksjoner eller små oversiktsartikler. Av disse var det kun 4 pasienter fra 1 saksserieartikkel hvor pasienter fikk ESP-blokker for laparoskopiske nefrektomier. Ingen av disse pasientene trengte postoperative opioider i tillegg til ESP-blokkinfusjonen. Vi har også gjennomgått clinicaltrials.gov for pågående og foreslåtte forsøk knyttet til ESP-blokken. Foreløpig identifiserte vi 51 studier som involverte ESP-blokken. De aller fleste av disse dreide seg om thorax- og generell kirurgi, inkludert noen randomiserte kontrollerte studier. Det var bare 1 foreslått studie som studerte bruken av ESP-blokken med nefrektomier, men denne evaluerte operasjoner