Blok ESP do laparoskopowej nefrektomii

Podczas gdy ból pooperacyjny wydaje się być nieznacznie zmniejszony w porównaniu z nefrektomią otwartą, ból po nefrektomii laparoskopowej jest nadal znaczny, a spożycie opioidów jest podobne. Odpowiednie leczenie bólu pooperacyjnego jest konieczne we wczesnej mobilizacji pooperacyjnej. ¬Chociaż opioidy są podstawą leczenia bólu pooperacyjnego, należy rozważyć inne strategie, ponieważ opioidy wiążą się z działaniami niepożądanymi, możliwością długotrwałego stosowania opioidów, a nawet zgonem. W pierwszej połowie 2018 r. w Kanadzie odnotowano rosnącą liczbę zgonów związanych z opioidami, z 2066 widocznymi zgonami związanymi z opioidami. W związku z potrzebą zajęcia się pogłębiającym się kryzysem opioidowym konieczne jest zbadanie i rozważenie innych strategii nieopioidowych. Znieczulenie multimodalne było jedną z prób ograniczenia stosowania opioidów po operacji. Coraz częściej literatura pokazuje, że blokady nerwów obwodowych zmniejszają pooperacyjne zużycie opioidów w wielu różnych operacjach.

Tradycyjnie pacjenci poddawani laparoskopowej nefrektomii mają sterowane przez pacjenta pompy analgezyjne (PCA) opioidowe do kontroli bólu pooperacyjnego. PCA jest powszechnie uznawana za skuteczną technikę po nefrektomii laparoskopowej w celu zmniejszenia nasilenia bólu. Metaanaliza 49 artykułów wykazała, że ​​PCA miała lepszą kontrolę bólu pooperacyjnego niż leki przeciwbólowe podawane przez pielęgniarkę w większości przedziałów czasowych, co przyniosło większą satysfakcję pacjentów. Powikłania PCA obejmują depresję oddechową, splątanie lub uspokojenie polekowe, nudności, świąd, niedrożność jelit i niewystarczające działanie przeciwbólowe. Blokady przykręgosłupowe (PVB) okazały się ostatnio obiecujące i coraz częściej stosowane w praktyce klinicznej ze względu na rosnące zastosowanie znieczulenia regionalnego pod kontrolą USG. Zapewniają dobrą kontrolę bólu u pacjentów poddawanych zabiegom chirurgicznym w obrębie klatki piersiowej i jamy brzusznej. W PVB znieczulenie miejscowe jest wstrzykiwane w pobliżu nerwu rdzeniowego piersiowego na jego wyjściu z otworów międzykręgowych, co powoduje jednostronną blokadę nerwów somatycznych i współczulnych w wielu ciągłych dermatomach piersiowych powyżej i poniżej miejsca wstrzyknięcia. Jednak ta technika jest trudna technicznie, czasochłonna i niesie ze sobą ryzyko odmy opłucnowej. Blokady płaszczyzn powięziowych są coraz częściej stosowane jako alternatywna strategia znieczulenia regionalnego w chirurgii jamy brzusznej.

Niedawno opisano blokadę płaszczyzny prostownika kręgosłupa (ESP) pod kontrolą ultrasonografii, w której miejscowy środek znieczulający wstrzykuje się wokół mięśnia prostownika kręgosłupa, który ma tendencję do blokowania grzbietowych i brzusznych gałęzi nerwów rdzeniowych piersiowych. Istnieje coraz więcej dowodów na jego zastosowanie w wielu operacjach. Atrakcyjność bloku ESP polega na zapewnieniu analgezji bez możliwości interakcji igły z opłucną i wynikającego z tego ryzyka odmy opłucnowej. Ta blokada międzypowięziowa polega na wstrzyknięciu środka miejscowo znieczulającego pod kontrolą ultradźwięków pod mięsień prostownika kręgosłupa i wyrostek powierzchowny do poprzecznego kręgów piersiowych na odpowiednim poziomie. Blok ESP celuje w grzbietowe i brzuszne gałęzie nerwów rdzeniowych, gdy opuszczają one otwór międzykręgowy. Badanie zwłok bloku ESP wykazało rozległe rozprzestrzenianie się bloku w kierunku czaszkowo-ogonowym, około czterech dermatomów powyżej i poniżej miejsca wstrzyknięcia. Fakt, że miejsce iniekcji jest oddalone od rdzenia kręgowego i opłucnej, zwiększa bezpieczeństwo blokady ESP w porównaniu z blokadą przykręgową. Wyrostek poprzeczny jest łatwo widoczny w badaniu ultrasonograficznym i działa jak blokada dla igły, zapobiegając zbyt głębokiemu umieszczeniu igły. Co ważne, cewnik można również łatwo umieścić podczas bloku ESP, co umożliwia ciągłą infuzję i przedłużone działanie przeciwbólowe. Biorąc pod uwagę znaczenie zapewnienia odpowiedniej analgezji u pacjentów poddawanych nefrektomii laparoskopowej oraz brak konsensusu wśród chirurgów i anestezjologów co do optymalnej techniki przeciwbólowej, proponujemy pilotażowe randomizowane badanie kontrolowane (RCT) w celu określenia wykonalności większego RCT w celu porównania ciągłego ESP blokada kontra blokada pozorna. Obie grupy otrzymają opioidową PCA i inne multimodalne środki przeciwbólowe w połączeniu z opioidową PCA w porównaniu z samym opioidowym PCA.

Przegląd literatury: Przeprowadziliśmy przegląd za pośrednictwem Pubmed, patrząc na wszystkie badania związane z blokadą erektora kręgosłupa. Spośród znalezionych badań dokonano przeglądu 123 odpowiednich badań. Badania obejmowały 92 opisy przypadków i 4 randomizowane badania kontrolne, a pozostałe to przeglądy anatomiczne, artykuły redakcyjne lub małe artykuły przeglądowe. Spośród nich było tylko 4 pacjentów z 1 artykułu z serii przypadków, w których pacjenci otrzymali bloki ESP do nefrektomii laparoskopowej. Żaden z tych pacjentów nie wymagał pooperacyjnego podania opioidów oprócz wlewów bloku ESP. Przejrzeliśmy również stronę Clinicaltrials.gov dla trwających i proponowanych prób związanych z blokiem ESP. Obecnie zidentyfikowaliśmy 51 badań dotyczących bloku ESP. Zdecydowana większość z nich dotyczyła chirurgii klatki piersiowej i chirurgii ogólnej, w tym kilka badań z randomizacją. Zaproponowano tylko 1 próbę badającą zastosowanie bloku ESP przy nefrektomii, ale ta dotyczyła oceny operacji