ESP-blok voor laparoscopische nefrectomie-operaties (ESPB)

Hoewel postoperatieve pijn enigszins lijkt te zijn verminderd in vergelijking met open nefrectomieën, is de pijn van laparoscopische nefrectomie nog steeds aanzienlijk en is het gebruik van opioïden vergelijkbaar. Adequate behandeling van postoperatieve pijn is absoluut noodzakelijk bij vroege postoperatieve mobilisatie. ¬Hoewel opioïden een steunpilaar zijn geweest voor de behandeling van postoperatieve pijn, moeten andere strategieën worden overwogen, aangezien opioïden worden geassocieerd met bijwerkingen, de mogelijkheid van langdurig opioïdengebruik en zelfs overlijden. Er zijn in Canada in de eerste helft van 2018 een toenemend aantal opioïdgerelateerde sterfgevallen met 2.066 schijnbare opioïdgerelateerde sterfgevallen. Gezien de noodzaak om de verslechterende opioïdencrisis aan te pakken, is het essentieel dat andere niet-opioïdenstrategieën worden onderzocht en overwogen. Multimodale anesthesie is een poging geweest om het gebruik van opioïden na de operatie te verminderen. Uit de literatuur blijkt steeds vaker dat perifere zenuwblokkades de postoperatieve opioïdenconsumptie bij een grote verscheidenheid aan operaties verminderen.

Traditioneel hebben patiënten die een laparoscopische nefrectomie ondergaan, opioïde patiëntgestuurde analgesiepompen (PCA's) voor postoperatieve pijnbestrijding. PCA wordt algemeen erkend als een effectieve techniek na laparoscopische nefrectomie om pijnscores te verminderen. Een meta-analyse van 49 artikelen toonde aan dat PCA over de meeste tijdsintervallen een betere postoperatieve pijnbeheersing had dan door de verpleegkundige toegediende analgetica, met een hogere patiënttevredenheid. Complicaties van een PCA zijn ademhalingsdepressie, verwardheid of sedatie, misselijkheid, pruritus, ileus en onvoldoende analgesie. Paravertebrale blokkades (PVB) zijn onlangs veelbelovend gebleken en hebben een toenemende klinische acceptatie als gevolg van een groeiend gebruik van echogeleide regionale anesthesie. Ze zorgen voor een goede pijnbestrijding bij patiënten die borst- en buikoperaties ondergaan. Bij PVB wordt lokaal anestheticum geïnjecteerd nabij de thoracale spinale zenuw bij de uitgang van de intervertebrale foramina, wat resulteert in een eenzijdige somatische en sympathische zenuwblokkade in meerdere continue thoracale dermatomen boven en onder de injectieplaats. Deze techniek is echter technisch uitdagend, tijdrovend en brengt het risico op pneumothorax met zich mee. Blokkades van het fasciale vlak worden steeds vaker gebruikt als alternatieve regionale anesthesiestrategie voor abdominale chirurgie.

Onlangs werd een door echografie geleid Erector Spinae Plane (ESP) blok beschreven, waarbij lokaal anestheticum wordt geïnjecteerd rond de erector spinae spier die de neiging heeft om de dorsale en ventrale rami van de thoracale spinale zenuwen te blokkeren. Er zijn steeds meer aanwijzingen dat het wordt gebruikt bij een breed scala aan operaties. De aantrekkingskracht van het ESP-blok ligt in het bieden van analgesie zonder de mogelijkheid van naaldpleura-interactie en het daaruit voortvloeiende risico op pneumothorax. Deze interfasciale blokkade omvat echogeleide injectie van lokale anesthetica onder de erector spinae-spier en de oppervlakkige tot transversale processus van de thoracale wervels op het juiste niveau. Het ESP-blok richt zich op de dorsale en ventrale rami van de spinale zenuwen wanneer ze het foramen intervertebrale verlaten. Kadaveronderzoek van het ESP-blok toonde een uitgebreide craniaal-caudale spreiding van het blok, ongeveer vier dermatomen boven en onder de injectieplaats. Het feit dat de plaats van injectie ver verwijderd is van het ruggenmerg en het borstvlies, verhoogt de veiligheid van het ESP-blok in vergelijking met een paravertebraal blok. Het transversale proces is gemakkelijk zichtbaar op echografie en fungeert als een backstop voor de naald, waardoor een te diepe plaatsing wordt voorkomen. Van belang is dat tijdens de ESP-blokkade ook gemakkelijk een katheter kan worden geplaatst, waardoor continue infusie en langdurige analgesie mogelijk is. Gezien het belang van het bieden van adequate analgesie bij patiënten die een laparoscopische nefrectomie ondergaan en het gebrek aan consensus onder chirurgen en anesthesiologen voor de optimale analgesietechniek, stellen we een gerandomiseerde gecontroleerde proef (RCT) voor om de haalbaarheid van een grotere RCT te bepalen om continue ESP te vergelijken blokkade versus een schijnblokkade. Beide groepen krijgen opioïde PCA en andere multimodale analgesie gecombineerd met opioïde PCA versus alleen opioïde PCA.

Literatuuronderzoek: we hebben via Pubmed een overzicht uitgevoerd van alle onderzoeken die verband houden met "erector spinae block". Van de gevonden studies zijn 123 relevante studies beoordeeld. De onderzoeken omvatten 92 casusrapporten en 4 gerandomiseerde controleonderzoeken, terwijl de andere anatomische beoordelingen, redactionele artikelen of kleine overzichtsartikelen waren. Hiervan waren er slechts 4 patiënten uit 1 casusreeksartikel waarbij patiënten ESP-blokken kregen voor laparoscopische nefrectomieën. Geen van deze patiënten had postoperatieve opioïden nodig naast hun ESP-blokkeerinfusies. We hebben ook de review van clinicaltrials.gov beoordeeld voor lopende en voorgestelde onderzoeken met betrekking tot het ESP-blok. Momenteel hebben we 51 onderzoeken geïdentificeerd met betrekking tot het ESP-blok. De overgrote meerderheid hiervan draaide om thoracale en algemene chirurgie, waaronder enkele gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken. Er was slechts 1 voorgestelde proef waarin het gebruik van het ESP-blok bij nefrectomieën werd bestudeerd, maar deze evalueerde operaties