Blocco ESP per interventi di nefrectomia laparoscopica (ESPB)

Mentre il dolore post-operatorio sembra essere leggermente diminuito rispetto alle nefrectomie aperte, il dolore da nefrectomia laparoscopica è ancora significativo e il consumo di oppioidi è simile. Un'adeguata gestione del dolore post-operatorio è fondamentale nella mobilizzazione post-operatoria precoce. ¬Sebbene gli oppioidi siano stati un pilastro per il trattamento del dolore post-operatorio, dovrebbero essere prese in considerazione altre strategie poiché gli oppioidi sono associati a effetti avversi, al potenziale uso di oppioidi a lungo termine e persino alla morte. C'è stato un numero crescente di decessi correlati agli oppioidi con 2.066 decessi apparenti correlati agli oppioidi in Canada nella prima metà del 2018. Con la necessità di affrontare il peggioramento della crisi degli oppioidi, è essenziale esplorare e prendere in considerazione altre strategie non oppioidi. L'anestesia multimodale è stata uno sforzo per ridurre l'uso di oppioidi nel post-operatorio. Sempre più spesso, la letteratura mostra che i blocchi dei nervi periferici riducono il consumo post-operatorio di oppioidi in una vasta gamma di interventi chirurgici.

Tradizionalmente i pazienti sottoposti a nefrectomia laparoscopica hanno pompe analgesiche controllate dal paziente (PCA) con oppioidi per il controllo del dolore post-operatorio. La PCA è ampiamente riconosciuta come una tecnica efficace dopo la nefrectomia laparoscopica per ridurre i punteggi del dolore. Una meta-analisi di 49 articoli ha mostrato che il PCA aveva un migliore controllo del dolore postoperatorio rispetto agli analgesici somministrati dagli infermieri nella maggior parte degli intervalli di tempo con una maggiore soddisfazione del paziente. Le complicanze di un PCA includono depressione respiratoria, confusione o sedazione, nausea, prurito, ileo e analgesia insufficiente. I blocchi paravertebrali (PVB) hanno recentemente mostrato risultati promettenti e un crescente assorbimento clinico a causa di un uso crescente dell'anestesia regionale ecoguidata. Forniscono un buon controllo del dolore nei pazienti sottoposti a interventi chirurgici toracici e addominali. Nel PVB, l'anestetico locale viene iniettato vicino al nervo spinale toracico alla sua uscita dal forame intervertebrale, che si traduce in un blocco unilaterale del nervo somatico e simpatico in più dermatomi toracici continui sopra e sotto il sito di iniezione. Tuttavia, questa tecnica è tecnicamente impegnativa, richiede tempo e comporta il rischio di pneumotorace. I blocchi sul piano fasciale sono sempre più utilizzati come strategia anestetica regionale alternativa per la chirurgia addominale.

Recentemente è stato descritto il blocco del piano erettore spinale (ESP) ecoguidato in cui viene iniettato anestetico locale attorno al muscolo erettore spinale che tende a bloccare i rami dorsali e ventrali dei nervi spinali toracici. Vi sono prove crescenti del suo utilizzo in una vasta gamma di interventi chirurgici. L'attrattiva del blocco ESP sta nel fornire analgesia senza la possibilità di interazione con la pleura dell'ago e il conseguente rischio di pneumotorace. Questo blocco interfasciale comporta l'iniezione ecoguidata di anestetici locali sotto il muscolo erettore della colonna vertebrale e il processo da superficiale a trasversale delle vertebre toraciche a livello appropriato. Il blocco ESP prende di mira i rami dorsale e ventrale dei nervi spinali mentre lasciano il forame intervertebrale. L'esame cadaverico del blocco ESP ha mostrato un'ampia diffusione cranio-caudale del blocco, circa quattro dermatomi sopra e sotto il sito di iniezione. Il fatto che il sito di iniezione sia distante dal midollo spinale e dalla pleura aumenta la sicurezza del blocco ESP rispetto a un blocco paravertebrale. Il processo trasversale è facilmente visualizzabile sugli ultrasuoni e funge da backstop per l'ago, impedendo un posizionamento eccessivamente profondo. Di importanza, un catetere può anche essere posizionato facilmente durante il blocco ESP consentendo un'infusione continua e un'analgesia prolungata. Data l'importanza di fornire un'analgesia adeguata nei pazienti sottoposti a nefrectomia laparoscopica e la mancanza di consenso tra chirurghi e anestesisti per la tecnica analgesica ottimale, proponiamo uno studio pilota randomizzato controllato (RCT) per determinare la fattibilità di un RCT più ampio per confrontare l'ESP continua blocco contro un blocco fittizio. Entrambi i gruppi riceveranno PCA con oppioidi e altri analgesici multimodali combinati con PCA con oppioidi rispetto al solo PCA con oppioidi.

Revisione della letteratura: abbiamo condotto una revisione tramite Pubmed esaminando tutti gli studi associati al "blocco dell'erettore spinale". Degli studi trovati, sono stati esaminati 123 studi pertinenti. Gli studi includevano 92 casi clinici e 4 studi di controllo randomizzati, mentre gli altri erano revisioni anatomiche, editoriali o piccoli articoli di revisione. Di questi, c'erano solo 4 pazienti da 1 articolo di serie di casi in cui i pazienti hanno ricevuto blocchi ESP per nefrectomie laparoscopiche. Nessuno di questi pazienti necessitava di oppioidi post-operatori in aggiunta alle infusioni di blocco ESP. Abbiamo anche esaminato il sito Clinicaltrials.gov per le sperimentazioni in corso e proposte relative al blocco ESP. Attualmente, abbiamo identificato 51 studi che coinvolgono il blocco ESP. La stragrande maggioranza di questi riguardava la chirurgia toracica e generale, inclusi alcuni studi controllati randomizzati. C'era solo 1 studio proposto che studiava l'uso del blocco ESP con le nefrectomie, ma questo stava valutando gli interventi chirurgici