ESP-blokki laparoskooppisiin nefrektomialeikkauksiin

Vaikka leikkauksen jälkeinen kipu näyttää olevan hieman vähentynyt verrattuna avoimiin nefrektomioihin, laparoskooppisen nefrektomian aiheuttama kipu on edelleen merkittävää ja opioidien kulutus on samanlaista. Leikkauksen jälkeisen kivun asianmukainen hallinta on välttämätöntä varhaisessa postoperatiivisessa mobilisaatiossa. ¬Vaikka opioidit ovat olleet pääasiallinen tuki leikkauksen jälkeisen kivun hoidossa, muita strategioita tulisi harkita, sillä opioideihin liittyy haittavaikutuksia, mahdollisuus pitkäaikaiseen opioidien käyttöön ja jopa kuolemaan. Opioideihin liittyvien kuolemantapausten määrä on lisääntynyt Kanadassa vuoden 2018 ensimmäisen puoliskon aikana, ja näennäisesti opioideihin liittyviä kuolemantapauksia on 2 066. Koska opioidikriisin paheneminen on tarpeen, on tärkeää, että muita ei-opioidistrategioita tutkitaan ja harkitaan. Multimodaalinen anestesia on ollut yksi pyrkimys vähentää opioidien käyttöä leikkauksen jälkeen. Yhä useammin kirjallisuus osoittaa, että ääreishermosalpaukset vähentävät opioidien käyttöä leikkauksen jälkeen useissa erilaisissa leikkauksissa.

Perinteisesti potilailla, joille tehdään laparoskooppinen nefrektomia, on opioidipotilaiden ohjaama analgesiapumppu (PCA) leikkauksen jälkeisen kivun hallintaan. PCA on laajalti tunnustettu tehokkaaksi tekniikaksi laparoskooppisen nefrektomian jälkeen kipupisteiden vähentämiseksi. 49 artikkelin meta-analyysi osoitti, että PCA:lla oli parempi leikkauksen jälkeinen kivunhallinta kuin sairaanhoitajan antamilla kipulääkkeillä useimpiin aikaväleihin ja potilaiden tyytyväisyys oli korkeampi. PCA:n komplikaatioita ovat hengityslama, sekavuus tai sedaatio, pahoinvointi, kutina, ileus ja riittämätön analgesia. Paravertebraaliset lohkot (PVB) ovat äskettäin osoittaneet lupaavia ja lisääntyviä kliinisiä käyttökertoja ultraääniohjatun aluepuudutuksen lisääntyvän käytön ansiosta. Ne tarjoavat hyvän kivunhallinnan potilaille, joille tehdään rinta- ja vatsan leikkauksia. PVB:ssä paikallispuudutetta ruiskutetaan lähelle rintakehän selkäydinhermoa sen ulostulossa nikamien välisistä aukoista, mikä johtaa yksipuoliseen somaattiseen ja sympaattiseen hermon salpaukseen useissa jatkuvissa rintakehän dermatomeissa injektiokohdan ylä- ja alapuolella. Tämä tekniikka on kuitenkin teknisesti haastava, aikaa vievä ja sisältää pneumotoraksin riskin. Kasvojen tasolohkoja käytetään yhä useammin vaihtoehtoisena alueellisena anestesiastrategiana vatsakirurgiassa.

Äskettäin kuvattiin ultraääniohjattu Erector Spinae Plane (ESP) -salpaus, jossa paikallispuudutetta ruiskutetaan erector spinae -lihaksen ympärille, joka pyrkii tukkimaan rintakehän selkäydinhermojen dorsaalisen ja ventraalisen ramin. Sen käytöstä monissa leikkauksissa on yhä enemmän näyttöä. ESP-esteen vetovoima on kivunlievityksen tarjoaminen ilman mahdollista neulan keuhkopussin vuorovaikutusta ja siitä johtuvaa pneumotoraksin riskiä. Tämä interfassiaalinen salpaus sisältää ultraääniohjatun paikallispuudutuksen ruiskeen erector spinae -lihaksen alle ja rintanikamien pinnallisen tai poikittaisen prosessin sopivalla tasolla. ESP-salpaaja kohdistuu selkäydinhermojen selkä- ja ventraaliseen ramiin, kun ne poistuvat nikamien välisestä aukosta. ESP-katkoksen ruumiintutkimus osoitti tukoksen laajaa kallo-kaudaalista leviämistä, noin neljä dermatomia injektiokohdan ylä- ja alapuolella. Se, että pistoskohta on kaukana selkäytimestä ja keuhkopussista, lisää ESP-tukoksen turvallisuutta verrattuina paravertebraaliseen tukkoon. Poikittaisprosessi on helppo visualisoida ultraäänellä ja se toimii neulan takaiskuna estäen liian syvälle asettamisen. Tärkeää on myös se, että katetri voidaan asettaa helposti ESP-blokauksen aikana mahdollistaen jatkuvan infuusion ja pitkäaikaisen analgesian. Koska on tärkeää tarjota riittävä kivunlievitys potilaille, joille tehdään laparoskooppinen nefrektomia, ja koska kirurgit ja anestesiologit eivät ole yksimielisiä optimaalisesta analgeettisesta tekniikasta, ehdotamme satunnaistettua kontrolloitua pilottitutkimusta (RCT) sen määrittämiseksi, onko mahdollista verrata jatkuvaa ESP:tä. saarto vs näennäissaarto. Molemmat ryhmät saavat opioidi-PCA:ta ja muuta multimodaalista analgesiaa yhdistettynä opioidi-PCA:han verrattuna opioidi-PCA:han yksin.

Kirjallisuuskatsaus: Teimme katsauksen Pubmedin kautta ja tarkastelimme kaikkia tutkimuksia, jotka liittyvät "erector spinae blockiin". Löydetyistä tutkimuksista arvioitiin 123 asiaankuuluvaa tutkimusta. Tutkimuksiin sisältyi 92 tapausraporttia ja 4 satunnaistettua kontrollitutkimusta, ja muut olivat anatomisia katsauksia, pääkirjoituksia tai pieniä katsausartikkeleita. Näistä vain 4 potilasta yhdestä tapaussarjan artikkelista, jossa potilaat saivat ESP-salpaa laparoskooppisiin nefrektomioihin. Yksikään näistä potilaista ei tarvinnut leikkauksen jälkeisiä opioideja ESP-blokki-infuusioidensa lisäksi. Olemme myös tarkistaneet klinikan.gov käynnissä oleville ja ehdotetuille ESP-lohkoon liittyville kokeille. Tällä hetkellä tunnistimme 51 ESP-lohkoon liittyvää tutkimusta. Suurin osa näistä koski rintakehä- ja yleiskirurgiaa, mukaan lukien jotkut satunnaistetut kontrolloidut kokeet. Oli vain yksi ehdotettu tutkimus, jossa tutkittiin ESP-salpauksen käyttöä nefrektomian kanssa, mutta tässä arvioitiin leikkauksia.