Bloque ESP para Cirugías de Nefrectomía Laparoscópica (ESPB)

Si bien el dolor posoperatorio parece disminuir ligeramente en comparación con las nefrectomías abiertas, el dolor de la nefrectomía laparoscópica sigue siendo significativo y el consumo de opiáceos es similar. El manejo adecuado del dolor posoperatorio es imperativo en la movilización posoperatoria temprana. ¬Aunque los opioides han sido un pilar para el tratamiento del dolor posoperatorio, se deben considerar otras estrategias, ya que los opioides están asociados con efectos adversos, el potencial de uso prolongado de opioides e incluso la muerte. Ha habido un número creciente de muertes relacionadas con opioides con 2066 muertes aparentes relacionadas con opioides en Canadá durante la primera mitad de 2018. Con la necesidad de abordar el empeoramiento de la crisis de los opiáceos, es esencial que se exploren y consideren otras estrategias no opiáceas. La anestesia multimodal ha sido un esfuerzo para reducir el uso de opioides después de la operación. Cada vez más, la literatura muestra que los bloqueos de nervios periféricos reducen el consumo de opiáceos posoperatorios en una amplia variedad de cirugías.

Tradicionalmente, los pacientes que se someten a una nefrectomía laparoscópica tienen bombas de analgesia controladas por el paciente (PCA) de opioides para el control del dolor posoperatorio. PCA es ampliamente reconocida como una técnica eficaz después de la nefrectomía laparoscópica para reducir las puntuaciones de dolor. Un metanálisis de 49 artículos mostró que PCA tenía un mejor control del dolor posoperatorio que los analgésicos administrados por enfermeras en la mayoría de los intervalos de tiempo con una mayor satisfacción del paciente. Las complicaciones de una ACP incluyen depresión respiratoria, confusión o sedación, náuseas, prurito, íleo y analgesia insuficiente. Los bloqueos paravertebrales (PVB) recientemente se han mostrado prometedores y han aumentado su aceptación clínica debido al creciente uso de la anestesia regional guiada por ultrasonido. Brindan un buen control del dolor en pacientes sometidos a cirugías torácicas y abdominales. En la PVB, el anestésico local se inyecta cerca del nervio espinal torácico en su salida de los agujeros intervertebrales, lo que da como resultado un bloqueo nervioso somático y simpático unilateral en múltiples dermatomas torácicos continuos por encima y por debajo del sitio de inyección. Sin embargo, esta técnica es técnicamente desafiante, requiere mucho tiempo y conlleva un riesgo de neumotórax. Los bloqueos del plano fascial se utilizan cada vez más como una estrategia anestésica regional alternativa para la cirugía abdominal.

Recientemente se describió el bloqueo del plano erector de la columna (ESP) guiado por ultrasonido en el que se inyecta anestesia local alrededor del músculo erector de la columna que tiende a bloquear las ramas dorsal y ventral de los nervios espinales torácicos. Cada vez hay más pruebas de su uso en una amplia gama de cirugías. El atractivo del bloqueo ESP es que proporciona analgesia sin la posibilidad de interacción de la aguja con la pleura y el consiguiente riesgo de neumotórax. Este bloqueo interfascial consiste en la inyección guiada por ecografía de anestésicos locales debajo del músculo erector de la columna y la apófisis superficial a transversa de las vértebras torácicas en el nivel apropiado. El bloqueo ESP se dirige a las ramas dorsal y ventral de los nervios espinales cuando salen del agujero intervertebral. El examen cadavérico del bloqueo ESP mostró una extensa extensión cráneo-caudal del bloqueo, aproximadamente cuatro dermatomas por encima y por debajo del sitio de la inyección. El hecho de que el sitio de inyección esté alejado de la médula espinal y la pleura aumenta la seguridad del bloqueo ESP en comparación con un bloqueo paravertebral. El proceso transversal se visualiza fácilmente en la ecografía y actúa como un tope para la aguja, evitando una colocación demasiado profunda. Es importante destacar que también se puede colocar fácilmente un catéter durante el bloqueo ESP, lo que permite una infusión continua y una analgesia prolongada. Dada la importancia de proporcionar una analgesia adecuada en pacientes sometidos a nefrectomía laparoscópica y la falta de consenso entre cirujanos y anestesiólogos sobre la técnica analgésica óptima, proponemos un ensayo controlado aleatorio (ECA) piloto para determinar la viabilidad de un ECA más grande para comparar ESP continuo Bloqueo vs bloqueo simulado. Ambos grupos recibirán PCA opioide y otra analgesia multimodal combinada con PCA opioide versus PCA opioide sola.

Revisión de la literatura: Realizamos una revisión a través de Pubmed analizando todos los estudios asociados con el "bloqueo del erector de la columna". De los estudios encontrados, se revisaron 123 estudios relevantes. Los estudios incluyeron 92 informes de casos y 4 ensayos controlados aleatorios, siendo los otros revisiones anatómicas, editoriales o artículos de revisión pequeños. De estos, solo hubo 4 pacientes de 1 artículo de serie de casos en los que los pacientes recibieron bloqueos ESP para nefrectomías laparoscópicas. Ninguno de estos pacientes requirió opioides posoperatorios además de sus infusiones de bloqueo ESP. También revisamosclinicaltrials.gov para ensayos en curso y propuestos relacionados con el bloque ESP. Actualmente, identificamos 51 estudios que involucran el bloque ESP. La gran mayoría de estos giraron en torno a la cirugía torácica y general, incluidos algunos ensayos controlados aleatorios. Solo hubo 1 ensayo propuesto que estudiaba el uso del bloqueo ESP con nefrectomías, pero este estaba evaluando cirugías