ESP-blok til laparoskopiske nefrektomioperationer (ESPB)

Mens postoperative smerter ser ud til at være en smule reduceret sammenlignet med åbne nefrektomier, er smerter fra laparoskopisk nefrektomi stadig betydelige, og opioidforbruget er det samme. Tilstrækkelig håndtering af postoperative smerter er bydende nødvendigt i tidlig postoperativ mobilisering. ¬Selvom opioider har været en grundpille i behandlingen af ​​postoperative smerter, bør andre strategier overvejes, da opioider er forbundet med bivirkninger, potentialet for langvarig opioidbrug og endda død. Der har været et stigende antal opioidrelaterede dødsfald med 2.066 tilsyneladende opioidrelaterede dødsfald i Canada i løbet af første halvdel af 2018. Med behovet for at imødegå den forværrede opioidkrise er det vigtigt, at andre ikke-opioidstrategier undersøges og overvejes. Multimodal anæstesi har været et forsøg på at reducere opioidbrug postoperativt. Litteraturen viser i stigende grad, at perifere nerveblokke reducerer postoperativt opioidforbrug i en lang række operationer.

Traditionelt har patienter, der gennemgår laparoskopisk nefrektomi, opioid-patientkontrollerede analgesipumper (PCA'er) til postoperativ smertekontrol. PCA er bredt anerkendt som en effektiv teknik efter laparoskopisk nefrektomi til at reducere smertescore. En meta-analyse af 49 artikler viste, at PCA havde bedre postoperativ smertekontrol end sygeplejersker, der fik analgetika over de fleste tidsintervaller med højere patienttilfredshed. Komplikationer af en PCA omfatter respirationsdepression, forvirring eller sedation, kvalme, pruritus, ileus og utilstrækkelig analgesi. Paravertebrale blokeringer (PVB) har for nylig vist lovende og stigende klinisk optagelse på grund af en voksende brug af ultralydsvejledt regional anæstesi. De giver god smertekontrol hos patienter, der gennemgår thorax- og abdominale operationer. Ved PVB injiceres lokalbedøvelse nær thorax spinalnerven ved dens udgang fra de intervertebrale foramina, hvilket resulterer i ensidig somatisk og sympatisk nerveblokade i flere kontinuerlige thoraxdermatomer over og under injektionsstedet. Denne teknik er imidlertid teknisk udfordrende, tidskrævende og indebærer en risiko for pneumothorax. Fascialplanblokke bruges i stigende grad som en alternativ regionalbedøvelsesstrategi til abdominalkirurgi.

For nylig blev der beskrevet ultralydsvejledt Erector Spinae Plane (ESP) blok, hvor lokalbedøvelse injiceres rundt om muskelen erector spinae, som har en tendens til at blokere den dorsale og ventrale rami af de thoracale spinalnerver. Der er voksende beviser for dets brug i en bred vifte af operationer. ESP-blokkens tiltrækningskraft er at give analgesi uden mulighed for interaktion med nåle pleura og den deraf følgende risiko for pneumothorax. Denne interfascial blokering involverer ultralydsstyret injektion af lokalbedøvelse under erector spinae-muskelen og overfladisk til tværgående proces af thoraxhvirvler på passende niveau. ESP-blokken retter sig mod den dorsale og ventrale rami af spinalnerverne, når de forlader de intervertebrale foramen. Cadaverisk undersøgelse af ESP-blok viste omfattende kranie-kaudal spredning af blokken, ca. fire dermatomer over og under injektionsstedet. Det faktum, at injektionsstedet er fjernt fra rygmarven og lungehinden, øger sikkerheden af ​​ESP-blokken sammenlignet med en paravertebral blok. Den tværgående proces er let visualiseret på ultralyd og fungerer som en bagstopper for nålen, hvilket forhindrer for dyb placering. Det er vigtigt, at et kateter også nemt kan placeres under ESP-blokken, hvilket tillader kontinuerlig infusion og langvarig analgesi. I betragtning af vigtigheden af ​​at give tilstrækkelig analgesi hos patienter, der gennemgår laparoskopisk nefrektomi og manglen på konsensus blandt kirurger og anæstesiologer om den optimale analgetiske teknik, foreslår vi et pilot randomiseret kontrolleret forsøg (RCT) for at bestemme gennemførligheden af ​​en større RCT for at sammenligne kontinuerlig ESP blokade vs en falsk blokade. Begge grupper vil modtage opioid PCA og anden multimodal analgesi kombineret med opioid PCA versus opioid PCA alene.

Litteraturgennemgang: Vi gennemførte en gennemgang via Pubmed, hvor vi kiggede på alle undersøgelser forbundet med "erector spinae block". Af de fundne undersøgelser blev 123 relevante undersøgelser gennemgået. Undersøgelserne omfattede 92 case-rapporter og 4 randomiserede kontrolforsøg, hvor de øvrige var anatomiske anmeldelser, redaktionelle artikler eller små oversigtsartikler. Af disse var der kun 4 patienter fra 1 case-serie artikel, hvor patienter fik ESP-blokke for laparoskopiske nefrektomier. Ingen af ​​disse patienter havde brug for postoperative opioider ud over deres ESP-blokinfusioner. Vi har også gennemgået clinicaltrials.gov for igangværende og foreslåede forsøg relateret til ESP-blokken. I øjeblikket har vi identificeret 51 undersøgelser, der involverer ESP-blokken. Langt de fleste af disse drejede sig om thorax- og generel kirurgi, herunder nogle randomiserede kontrollerede forsøg. Der var kun 1 foreslået forsøg, der studerede brugen af ​​ESP-blokken med nefrektomier, men denne evaluerede operationer