Initial Vancomycin Taper för förebyggande av återkommande Clostridium Difficile-infektion (TAPER-V)
Den första linjens terapi för en initial episod av CDI (Clostridium difficile-infektion) är 10-14 dagars oral vankomycin som nu rekommenderas framför metronidazol i 2018 års riktlinjer från Association of Medical Microbiologists and Infectious Diseases of Canada (AMMI). Även om svarsfrekvensen för behandling av en första episod av CDI nu närmar sig 90 %, kommer cirka 25 % av patienterna som har ett fullständigt svar att utveckla recidiv (rCDI) inom 8 veckor. Läkares förmåga att förutsäga återfall utvecklas, men är fortfarande mycket begränsad.
Utredarna antar att genom att förlänga den initiala vankomycinbehandlingen med en 2-veckors nedtrappningskur kommer detta att minska risken för rCDI. Från och med slutet av de första 14 dagarna av behandlingen kommer deltagarna att randomiseras för att få ytterligare 14 dagars placebo- eller vankomycinnedskärning (125 mg oralt två gånger dagligen x 7 dagar följt av 125 mg oralt en gång dagligen x 7 dagar). Denna avsmalning valdes eftersom den representerar två steg av en vanlig 4-veckors vankomycinavsmalning.
Utredarnas förslag att utvärdera förlängningen av initial behandling från 14 till 28 dagar med en avtagande dos av vankomycin representerar en praktisk klinisk prövning som drar fördel av oral vankomycins säkerhetsprofil, globala tillgänglighet och relativt låga kostnader.
Studieöversikt
Status
Betingelser
Intervention / Behandling
Detaljerad beskrivning
STUDERA BEFOLKNING
Detta är en multicenterstudie som involverar institutioner i British Columbia, Ontario och Quebec. Studiepopulationen kommer att hämtas från patienter som vårdas som slutenvårdspatienter eller polikliniska patienter på de deltagande sjukhusen. Sådana patienter kommer att få ett positivt test för Clostridium difficile och kommer att få behandling. Försöket kommer endast att involvera vuxna patienter 18 år och äldre.
Kriterier för rekrytering
Det mikrobiologiska laboratoriet kommer att meddela studieteamet om ett positivt CDI-test via telefon, e-post eller fax. Rekryteringens karaktär kommer då att bero på patientens slutenvårdsstatus vid tidpunkten för testet.
Slutenvårdspatienter:
Redan existerande godkännande för att närma sig patienter för denna studie kommer att erhållas från relevanta avdelningschefer. Studieteamet kommer att tala med en medlem av det slutenvårdande teamet (bosatt läkare eller fakultetsläkare som är lämpligt) för att avgöra om patienten är lämplig för rekrytering. Om så verkar vara fallet kommer patientens akt snabbt att genomgås för att fastställa behörighet och om patienten är berättigad kommer de att kontaktas för samtycke.
Polikliniska patienter:
Den läkare som beställde C. difficile-testet kommer att anlitas för att avgöra om patienten är lämplig för rekrytering. På inbjudan av denna läkare kommer utredarna sedan att kontakta patienten via telefon för att utvärdera lämpligheten för inkludering och ordna ett intagningsbesök.
RANDOMISERING
För patienter som har registrerats i studien kommer randomisering att ske centralt hos McGill via en befintlig internetapplikation (som https://cloudtrials.mchi.mcgill.ca/) och kommer att utföras av permuterat block med randomiserade blockstorlekar. Denna randomisering kommer att stratifieras för första avsnitt eller första återfall vid studiestart för att säkerställa att dessa faktorer är korrekt balanserade.
PRÖVNINGSSCHEMA
- Dag 1: Patient diagnostiserad med C. difficile och påbörjade standardbehandling oral vankomycinbehandling -> Bestäm behörighet och erhåll tillstånd för tillvägagångssätt
- Dag 7-10 (Patientens C. difficile har förbättrats och uppfyller kraven): Samtycke erhållits; randomisering; distribution av studieläkemedel för dag 15 start -> Insamling av demografi, förvaring av avföring.
- Dag 15-28 -> Mottagande av studieterapi
- Dag 28: Personligt eller distansbesök
- Dag 56: Personbesök eller distansbesök -> Primärt resultat fastställt, frågeformulär för livskvalitet
- Dag 90: Studien avslutas för patienten -> Sekundära resultat kan bestämmas
- veckovis fram till dag 56: Kort frågeformulär -> Via mail/sms/telefon
- varannan vecka efter dag 56: Kort frågeformulär -> Via e-post/sms/telefon
- Ad hoc: Om patienten har symtom på återfall av C. difficile -> Granskning av ID-läkare på klinik om möjligt, annars vanliga läkare eller akutmottagning
Patienter kommer att kunna komma och bedömas för potentiellt återfall av infektionsläkare på varje plats (som kanske är en del av studien eller inte) eller kan träffa sina vanliga läkare.
PROVSTORLEK OCH STATISTISKA METODER
Det uppskattade antalet tillgängliga CDI-fall har baserats på uppgifter från räkenskapsåret 2016: totalt 1770 per år.
Risken för återfall uppskattas till 25 %. Utredarna strävar efter att visa att en initial nedtrappningskur är associerad med en absolut minskning av risken för återfall med minst 10 % (antal som behövs för att behandla av 10) vilket skulle likna den effekt som sågs inom 40 dagar i fidaxomicinstudien. Denna uppskattning står för vår längre period av uppföljning och kommer att tillåta viss flexibilitet i den faktiska återfallsfrekvensen som finns i vår kontrollarm. Med 80 % effekt och ett typ 1-fel på 5 % skulle detta kräva 276 patienter för att fullfölja uppföljningen i varje arm (totalt 552).
Studietyp
Inskrivning (Faktisk)
Fas
- Fas 3
Kontakter och platser
Studieorter
-
-
British Columbia
-
Vancouver, British Columbia, Kanada, V5Z 1M9
- Vancouver General Hospital
-
-
Newfoundland and Labrador
-
St. John's, Newfoundland and Labrador, Kanada, A1B 3V6
- Health Sciences Centre - Eastern Health
-
-
Ontario
-
Kingston, Ontario, Kanada, K7L 2V7
- Kingston Health Sciences Centre
-
Ottawa, Ontario, Kanada, K1Y 4E9
- The Ottawa Hospital
-
Toronto, Ontario, Kanada, M5B 1W8
- St. Michael's Hospital
-
Toronto, Ontario, Kanada, M4N 3M5
- Sunnybrook Health Science Centre
-
Toronto, Ontario, Kanada, M4C 3E7
- Michael Garron Hospital
-
Toronto, Ontario, Kanada, M5G 1L7
- University Health Network
-
Toronto, Ontario, Kanada, M6R 1B5
- St Joseph's Health Care
-
-
Quebec
-
Montreal, Quebec, Kanada, H3T 1E2
- Jewish General Hospital
-
Montreal, Quebec, Kanada, H4A3J1
- McGill University Health Centre (Royal Victoria Hospital)
-
Sherbrooke, Quebec, Kanada, J1H 5N4
- Centre Hospitalier Universitaire de Sherbrooke
-
-
Deltagandekriterier
Urvalskriterier
Åldrar som är berättigade till studier
Tar emot friska volontärer
Beskrivning
Inklusionskriterier:
- Alla på varandra följande vuxna patienter (slutenvårdspatienter och öppenvårdspatienter) som har en behandlad första episod eller första recidiv av CDI.
- CDI kommer att definieras av en positiv PCR för toxingenen och/eller detektion av toxin genom EIA eller CCA tillsammans med tre eller flera episoder av diarré inom 24 timmar
- Patienter med ett positivt test med mindre än tre tarmrörelser kan inkluderas om de initialt fick ileus eller om de hade pseudomembranös kolit visualiserad på koloskopi
Exklusions kriterier:
Klinisk:
- Giftigt megakolon vid presentationen löstes inte på dag 10
För den aktuella episoden av CDI: användning av metronidazol monoterapi*, fidaxomicin, fekal mikrobiotatransplantation eller intravenösa immunglobuliner
*Deltagare kan vara berättigade om de initialt behandlas med metronidazol men byter till oralt vankomycin inom 3 dagar (dvs. högst 3 dagars monoterapi med metronidazol).
- Tidigare eller nuvarande kolektomi
- Svår allergi/intolerans mot oralt vankomycin
- Patienten förväntas dö inom 3 månader av annan sjukdom eller förväntas läggas in på en palliativ enhet
- Underlåtenhet att uppnå klinisk bot (enligt ovan) senast dag 10
- Mer än 2 episoder av C. difficile under de senaste 5 åren.
- Dokumenterad historia av sensorineural hörselnedsättning (annat än presbycusis och bullerinducerad hörselnedsättning). Följande patienter med dokumenterade tidigare subtyper av sensorineural hörselnedsättning kommer att exkluderas från studien: Menières sjukdom, multipel skleros som påverkar hörselnerver, öresyfilis, viral cochleit, autoimmuna störningar, tidigare läkemedelsinducerad hörselnedsättning och i övrigt oförklarlig plötslig sensorineural hörselnedsättning ( SSNHL)
- Känd graviditet eller planerar att bli gravid under studieperioden
- Kvinnor som ammar
Administrativ:
- Förväntad överföring till palliativ vårdenhet eller icke-studiesjukhus;
- Ingen provinsiell sjukförsäkring
- Tidigare inskriven
- Inget pålitligt sätt för öppenvårdskontakt
- Inkompetent utan vårdfullmakt
- Patienten uppgav oförmåga att komma för att följa upp möten.
Studieplan
Hur är studien utformad?
Designdetaljer
- Primärt syfte: Förebyggande
- Tilldelning: Randomiserad
- Interventionsmodell: Parallellt uppdrag
- Maskning: Fyrdubbla
Vapen och interventioner
Deltagargrupp / Arm |
Intervention / Behandling |
|---|---|
|
Placebo-jämförare: Kontroll: Placebo
Efter en 14-dagars inledande vankomycinbehandling (125 mg QID x14 dagar), kommer deltagaren att få placebo i ytterligare 14 dagar (två gånger om dagen x 7 dagar, sedan en gång om dagen i 7 dagar).
|
Initial vankomycinbehandling (x14 dagar) kommer att följas av 14 dagars placebo.
|
|
Aktiv komparator: Intervention: Förlängd vankomycinbehandling
Efter en 14-dagars inledande vankomycinbehandling (125 mg QID x14 dagar), kommer deltagaren att få aktivt vankomycin i ytterligare 14 dagar (125 mg två gånger om dagen x 7 dagar, sedan 125 mg en gång om dagen i 7 dagar).
|
Förlängning av initial vankomycinbehandling för behandling av C. diff från 14 dagar till 28 dagar (dvs ytterligare 14 dagars vankomycinbehandling)
|
Vad mäter studien?
Primära resultatmått
Resultatmått |
Åtgärdsbeskrivning |
Tidsram |
|---|---|---|
|
CDI-återfall
Tidsram: Inom 56 dagar efter startdatumet för den första vankomycinbehandlingen
|
Patienterna kommer att kontaktas via sms, e-post eller telefonsamtal varje vecka fram till dag 56 för att avgöra om de har haft ett återfall. Efter dag 56 kommer detta att vara varannan vecka fram till dag 90. Återfall kommer att bedömas genom klinisk journalgranskning (diagram, laboratorium, apoteksjournaler) och direkt patientintervju. Blindade ärendesammanfattningar kommer att granskas i två exemplar och oenighet löses med konsensus. CDI-återfall kommer att definieras av tre eller fler diarréavföring/24-timmarsperiod i kombination med en positiv PCR för toxingenen eller och/eller detektion av toxin genom EIA eller CCA och administrering av behandling. Men för att undvika att missa allvarliga återfall: för fall av ileus, toxisk megakolon eller pseudomembranös kolit vid koloskopi kommer testresultatet att användas i frånvaro av tre eller fler avföring. |
Inom 56 dagar efter startdatumet för den första vankomycinbehandlingen
|
Sekundära resultatmått
Resultatmått |
Åtgärdsbeskrivning |
Tidsram |
|---|---|---|
|
Sen CDI-recision
Tidsram: Upp till 90 dagar efter startdatum för vankomycinbehandling
|
samma som primärt resultat
|
Upp till 90 dagar efter startdatum för vankomycinbehandling
|
|
Användning av fidaxomicin
Tidsram: Inom 90 dagar efter startdatumet för den första vankomycinbehandlingen
|
Inom 90 dagar efter startdatumet för den första vankomycinbehandlingen
|
|
|
Antal patienter med kolektomi
Tidsram: Inom 90 dagar efter startdatumet för den första vankomycinbehandlingen
|
Inom 90 dagar efter startdatumet för den första vankomycinbehandlingen
|
|
|
Antal patienter med fekal mikrobiotatransplantation
Tidsram: Inom 90 dagar efter startdatumet för den första vankomycinbehandlingen
|
Inom 90 dagar efter startdatumet för den första vankomycinbehandlingen
|
|
|
Antal patienter som avlidit (död av alla orsaker)
Tidsram: Inom 90 dagar efter startdatumet för den första vankomycinbehandlingen
|
Om en patient missar sin personliga uppföljning dag 28 eller dag 56 kommer vi initialt att granska deras sjukhusjournal för att se om de har dött. Om detta inte visar dödsfall kommer vi att kontakta patienten (eller dennes ombud) per telefon för att fastställa varför de missade uppföljningen och boka om det vid behov. Om vi inte kan nå patienten eller dennes ombud och patienten inte har svarat på e-post/sms/telefonenkäterna kommer vi att söka i dödsannonserna. Efter dag 56 kommer vi att använda enkätsvaren som bevis på livet. Om det inte finns något svar på dag 90-enkäten senast dag 95 kommer vi först att kontrollera sjukhusakten för att se om de har dött. Sedan, om vital status inte är klar, kommer vi att söka i dödsannonserna. Om vitalstatusen fortfarande inte är klar, kommer vi att försöka nå patienten per telefon. Om vi inte kan nå patienten kommer vi att registrera den patienten som förlorad för att följa upp men inkludera en känslighetsanalys inklusive dessa patienter som avlidna. |
Inom 90 dagar efter startdatumet för den första vankomycinbehandlingen
|
|
C. diff tillhörande livskvalitet
Tidsram: På dag 56 efter startdatum för vankomycinbehandling
|
Vid dag 56 kommer patienter att ombes ge ett mått på självrapporterad livskvalitet med hjälp av Cdiff32-poängen som utvecklades och validerades för att utvärdera hälsorelaterad livskvalitet hos patienter med C.difficile. Varje punkt i Cdiff32 Quality of Life Questionnaire får poäng mellan 0 (sämsta livskvalitet) till 100 (bästa livskvalitet). |
På dag 56 efter startdatum för vankomycinbehandling
|
|
Mottagande av icke-studieantibiotika
Tidsram: Inom 90 dagar efter startdatumet för den första vankomycinbehandlingen
|
Exponering för antibiotika för andra infektioner än C. difficile kan förekomma.
Vi kommer att be patienter att kontakta oss om detta inträffar så att lämpliga data kan registreras för att ta hänsyn till dessa effekter utanför studien.
|
Inom 90 dagar efter startdatumet för den första vankomycinbehandlingen
|
|
Ekonomisk analys
Tidsram: Kostnad för sjukvårdsanvändning upp till 90 dagar efter startdatumet för den första vankomycinbehandlingen
|
Ekonomisk analys kommer att utföras utifrån McGill University Health Center (MUHC) enligt fastställda riktlinjer och kommer att generaliseras till resten av Kanada. Vi kommer att uppskatta den genomsnittliga kostnaden per patient för att rutinmässigt använda de insatser som studeras hos patienter med C. difficile diarré. Vi kommer också att samla in information om kostnaden för användning av hälsovård (sjukhusinläggningar och andra insatser såsom kolektomi) efter denna intervention för att fastställa budgeteffekten jämfört med rutinmässig praxis. Om interventionen visar sig vara effektiv kommer vi att genomföra en kostnads-nytto- eller kostnadseffektivitetsanalys för att fastställa den inkrementella kostnaden per fall av C. difficile diarré som undviks. Basfallet kommer att vara placebogruppen, som behandlingen kommer att jämföras med. Vidare kommer vi att genomföra en kostnadsanalys för att rapportera den inkrementella kostnaden per enhetsökning i livskvalitet mätt med Cdiff32-poängen. |
Kostnad för sjukvårdsanvändning upp till 90 dagar efter startdatumet för den första vankomycinbehandlingen
|
|
Avbrytande av studieläkemedlet
Tidsram: Dag 28 efter startdatum för vankomycinbehandling
|
Vid besöket dag 28 kommer vi att fråga om följsamhet och mängden piller som finns kvar.
|
Dag 28 efter startdatum för vankomycinbehandling
|
|
Användning av sekundärprofylax utanför studien av vankomycin upp till dag 90
Tidsram: Inom 90 dagar efter startdatumet för den första vankomycinbehandlingen
|
Exponering för antibiotika för andra infektioner kan leda till att man får vankomycin sekundärprofylax i det sammanhanget.
Vi kommer att be patienter att kontakta oss om detta inträffar så att lämpliga data kan registreras för att ta hänsyn till dessa effekter utanför studien.
Om sekundär profylax av vankomycin har inträffat före dag 28, kommer patienten att stoppa studieläkemedlet för att undvika överdriven exponering för vankomycin och detta kommer att registreras.
|
Inom 90 dagar efter startdatumet för den första vankomycinbehandlingen
|
|
Tidig upprepning av CDI
Tidsram: Upp till dag 38 efter det första startdatumet för vancomycin
|
Enligt primärt resultat, med samma uppföljningslängd som fidaxomicinregistreringsstudierna för att möjliggöra direkt jämförelse.
|
Upp till dag 38 efter det första startdatumet för vancomycin
|
|
Akutmottagningsbesök eller återinläggning på sjukhus
Tidsram: Inom 90 dagar efter startdatumet för den första vankomycinbehandlingen
|
Inom 90 dagar efter inskrivningen kommer vi att få tillgång till journalen och vi kommer även att analysera patientens e-post/textundersökningar för alla återinläggningar på sjukhus och kommer att registrera datumet för den första återinläggningen på sjukhuset.
Patientdiagram kommer också att flaggas för omedelbar granskning om de återinförs till studiecentra för att bedöma de primära och andra sekundära resultaten.
Med uttryckligt skriftligt medgivande från patienten kommer även journaler från utomstående sjukhus att begäras för granskning om de rapporterar att de uppvisar någon annanstans.
|
Inom 90 dagar efter startdatumet för den första vankomycinbehandlingen
|
|
Säkerhet och tolerabilitet av vankomycinförlängnings-/avsmalningsbehandlingsperioden
Tidsram: Dag 15-28 av vankomycinbehandling
|
Vi kommer att skapa en enkät på dag 28 där deltagarna ber deltagarna att kommunicera eventuella biverkningar från studiemedicinen, med ett avsnitt för detaljer om eventuella biverkningar.
|
Dag 15-28 av vankomycinbehandling
|
Samarbetspartners och utredare
Samarbetspartners
Utredare
- Huvudutredare: Todd C Lee, MD, MPH, McGill University Health Centre/Research Institute of the McGill University Health Centre
- Huvudutredare: Emily G McDonald, MD MSc, McGill University Health Centre/Research Institute of the McGill University Health Centre
Publikationer och användbara länkar
Allmänna publikationer
- Leffler DA, Lamont JT. Clostridium difficile infection. N Engl J Med. 2015 Apr 16;372(16):1539-48. doi: 10.1056/NEJMra1403772. No abstract available.
- Lessa FC, Gould CV, McDonald LC. Current status of Clostridium difficile infection epidemiology. Clin Infect Dis. 2012 Aug;55 Suppl 2(Suppl 2):S65-70. doi: 10.1093/cid/cis319.
- Levy AR, Szabo SM, Lozano-Ortega G, Lloyd-Smith E, Leung V, Lawrence R, Romney MG. Incidence and Costs of Clostridium difficile Infections in Canada. Open Forum Infect Dis. 2015 Jun 3;2(3):ofv076. doi: 10.1093/ofid/ofv076. eCollection 2015 Sep.
- Dobson G, Hickey C, Trinder J. Clostridium difficile colitis causing toxic megacolon, severe sepsis and multiple organ dysfunction syndrome. Intensive Care Med. 2003 Jun;29(6):1030. doi: 10.1007/s00134-003-1754-7. Epub 2003 May 7. No abstract available.
- Mylonakis E, Ryan ET, Calderwood SB. Clostridium difficile--Associated diarrhea: A review. Arch Intern Med. 2001 Feb 26;161(4):525-33. doi: 10.1001/archinte.161.4.525.
- McDonald EG, Milligan J, Frenette C, Lee TC. Continuous Proton Pump Inhibitor Therapy and the Associated Risk of Recurrent Clostridium difficile Infection. JAMA Intern Med. 2015 May;175(5):784-91. doi: 10.1001/jamainternmed.2015.42.
- Sheitoyan-Pesant C, Abou Chakra CN, Pepin J, Marcil-Heguy A, Nault V, Valiquette L. Clinical and Healthcare Burden of Multiple Recurrences of Clostridium difficile Infection. Clin Infect Dis. 2016 Mar 1;62(5):574-580. doi: 10.1093/cid/civ958. Epub 2015 Nov 17.
- Rodrigues R, Barber GE, Ananthakrishnan AN. A Comprehensive Study of Costs Associated With Recurrent Clostridium difficile Infection. Infect Control Hosp Epidemiol. 2017 Feb;38(2):196-202. doi: 10.1017/ice.2016.246. Epub 2016 Nov 7.
- Olsen MA, Yan Y, Reske KA, Zilberberg MD, Dubberke ER. Recurrent Clostridium difficile infection is associated with increased mortality. Clin Microbiol Infect. 2015 Feb;21(2):164-70. doi: 10.1016/j.cmi.2014.08.017. Epub 2014 Oct 12.
- The Lancet. A new approach to treating infection. Lancet. 2018 Feb 24;391(10122):714. doi: 10.1016/S0140-6736(18)30320-9. No abstract available.
Studieavstämningsdatum
Studera stora datum
Studiestart (Faktisk)
Primärt slutförande (Faktisk)
Avslutad studie (Faktisk)
Studieregistreringsdatum
Först inskickad
Först inskickad som uppfyllde QC-kriterierna
Första postat (Faktisk)
Uppdateringar av studier
Senaste uppdatering publicerad (Beräknad)
Senaste inskickade uppdateringen som uppfyllde QC-kriterierna
Senast verifierad
Mer information
Termer relaterade till denna studie
Ytterligare relevanta MeSH-villkor
Andra studie-ID-nummer
- MP-37-2020-5986
Plan för individuella deltagardata (IPD)
Planerar du att dela individuella deltagardata (IPD)?
IPD-planbeskrivning
Läkemedels- och apparatinformation, studiedokument
Studerar en amerikansk FDA-reglerad läkemedelsprodukt
Studerar en amerikansk FDA-reglerad produktprodukt
produkt tillverkad i och exporterad från U.S.A.
Denna information hämtades direkt från webbplatsen clinicaltrials.gov utan några ändringar. Om du har några önskemål om att ändra, ta bort eller uppdatera dina studieuppgifter, vänligen kontakta register@clinicaltrials.gov. Så snart en ändring har implementerats på clinicaltrials.gov, kommer denna att uppdateras automatiskt även på vår webbplats .