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Reducción inicial de vancomicina para la prevención de la infección recurrente por Clostridium difficile (TAPER-V)

18 de abril de 2024 actualizado por: Todd C. Lee MD MPH FIDSA, McGill University Health Centre/Research Institute of the McGill University Health Centre

La terapia de primera línea para un episodio inicial de CDI (infección por Clostridium difficile) es de 10 a 14 días de vancomicina oral, que ahora se recomienda sobre metronidazol en las pautas de 2018 de la Asociación de Microbiólogos Médicos y Enfermedades Infecciosas de Canadá (AMMI). Aunque las tasas de respuesta para el tratamiento de un primer episodio de CDI ahora se acercan al 90%, aproximadamente el 25% de los pacientes que tienen una respuesta completa desarrollarán recurrencia (rCDI) dentro de las 8 semanas. La capacidad de los médicos para predecir la recurrencia está evolucionando, pero sigue siendo muy limitada.

Los investigadores plantean la hipótesis de que al extender el tratamiento inicial con vancomicina con un régimen de reducción gradual de 2 semanas, se reducirá el riesgo de rCDI. Comenzando al final de los 14 días iniciales de terapia, los participantes serán aleatorizados para recibir 14 días adicionales de placebo o vancomicina (125 mg por vía oral dos veces al día x 7 días seguidos de 125 mg por vía oral una vez al día x 7 días). Se eligió esta reducción porque representa dos pasos de una reducción de vancomicina de 4 semanas de uso común.

La propuesta de los investigadores de evaluar la extensión del tratamiento inicial de 14 a 28 días con una dosis decreciente de vancomicina representa un ensayo clínico práctico que aprovecha el perfil de seguridad de la vancomicina oral, su disponibilidad mundial y su costo relativamente bajo.

Descripción general del estudio

Estado

Reclutamiento

Condiciones

Intervención / Tratamiento

Descripción detallada

POBLACIÓN DE ESTUDIO

Se trata de un estudio multicéntrico en el que participan instituciones de la Columbia Británica, Ontario y Quebec. La población del estudio se extraerá de los pacientes atendidos como pacientes hospitalizados o ambulatorios en los hospitales participantes. Dichos pacientes tendrán una prueba positiva para Clostridium difficile y recibirán tratamiento. El ensayo involucrará solo a pacientes adultos de 18 años de edad y mayores.

Criterios de Reclutamiento

El laboratorio de microbiología notificará al equipo de estudio sobre una prueba CDI positiva por teléfono, correo electrónico o fax. La naturaleza del reclutamiento dependerá entonces del estado de hospitalización del paciente en el momento de la prueba.

Pacientes hospitalizados:

La aprobación preexistente para acercarse a los pacientes para este estudio se obtendrá de los jefes de departamento correspondientes. El equipo de estudio hablará con un miembro del equipo de tratamiento de pacientes hospitalizados (médico residente o médico de la facultad, según corresponda) para determinar si el paciente es apropiado para el reclutamiento. Si este parece ser el caso, el archivo del paciente se revisará rápidamente para determinar la elegibilidad y, si el paciente es elegible, se le pedirá su consentimiento.

Pacientes ambulatorios:

Se contratará al médico que ordenó la prueba de C. difficile para determinar si el paciente es apropiado para el reclutamiento. Por invitación de este médico, los investigadores se comunicarán con el paciente por teléfono para evaluar la idoneidad para la inclusión y concertar una visita de admisión.

ALEATORIZACIÓN

Para los pacientes que se han inscrito en el estudio, la aleatorización se realizará centralmente en McGill a través de una aplicación de Internet existente (como https://cloudtrials.mchi.mcgill.ca/) y se realizará por bloques permutados con tamaños de bloques aleatorios. Esta aleatorización se estratificará para el primer episodio o la primera recurrencia al ingresar al estudio para garantizar que estos factores estén adecuadamente equilibrados.

CALENDARIO DE PRUEBA

  • Día 1: Paciente diagnosticado con C. difficile y que comenzó el tratamiento estándar con vancomicina oral -> Determinar la elegibilidad y obtener permiso para el abordaje
  • Día 7-10 (la C. difficile del paciente ha mejorado y cumple con los requisitos): Consentimiento obtenido; aleatorización; distribución del fármaco del estudio para el inicio del día 15 -> Recopilación de datos demográficos, almacenamiento de heces.
  • Día 15-28 -> Recepción de terapia de estudio
  • Día 28: Visita presencial o remota
  • Día 56: Visita presencial o remota -> Resultado primario determinado, cuestionario de calidad de vida
  • Día 90: finaliza el estudio para el paciente -> Se pueden determinar los resultados secundarios
  • semanalmente hasta el día 56: Cuestionario breve -> Por correo electrónico/texto/teléfono
  • quincenalmente después del día 56: Cuestionario breve -> Por correo electrónico/texto/teléfono
  • Ad hoc: Si el paciente tiene síntomas de recurrencia de C. difficile -> Revisión por médico ID en la clínica si es posible, de lo contrario médicos habituales o sala de emergencias

Los pacientes podrán ser evaluados por posibles recaídas por médicos de enfermedades infecciosas en cada sitio (que pueden o no ser parte del estudio) o ver a sus médicos habituales.

TAMAÑO DE LA MUESTRA Y MÉTODOS ESTADÍSTICOS

El número estimado de casos de CDI disponibles se ha basado en los datos del año fiscal 2016: un total de 1770 por año.

El riesgo de recurrencia se estima en un 25%. El objetivo de los investigadores es demostrar que un régimen de reducción gradual inicial se asocia con una disminución absoluta en el riesgo de recaída de al menos un 10 % (número necesario a tratar de 10) que sería similar al efecto observado dentro de los 40 días en el ensayo de fidaxomicina. Esta estimación representa nuestro período más largo de seguimiento y permitirá cierta flexibilidad en la tasa de recurrencia real encontrada en nuestro brazo de control. Con una potencia del 80 % y un error de tipo 1 del 5 %, esto requeriría 276 pacientes para completar el seguimiento en cada brazo (552 en total).

Tipo de estudio

Intervencionista

Inscripción (Estimado)

552

Fase

  • Fase 3

Contactos y Ubicaciones

Esta sección proporciona los datos de contacto de quienes realizan el estudio e información sobre dónde se lleva a cabo este estudio.

Estudio Contacto

Ubicaciones de estudio

  • Canadá
    • British Columbia
      • Vancouver, British Columbia, Canadá, V5Z 1M9
        • Reclutamiento
        • Vancouver General Hospital
        • Contacto:
        • Investigador principal:
          • Theodore Steiner, MD
    • Newfoudland & Labrador
      • Saint John's, Newfoudland & Labrador, Canadá, A1B 3V6
        • Reclutamiento
        • Health Sciences Centre - Eastern Health
        • Contacto:
        • Investigador principal:
          • Peter K Daley, MD
    • Ontario
      • Kingston, Ontario, Canadá, K7L 2V7
        • Reclutamiento
        • Kingston Health Sciences Centre
        • Contacto:
        • Investigador principal:
          • Santiago Perez Patrigeon, MD
      • Ottawa, Ontario, Canadá, K1Y 4E9
        • Reclutamiento
        • The Ottawa Hospital
        • Contacto:
        • Investigador principal:
          • Derek MacFadden, MD
      • Toronto, Ontario, Canadá, M5B 1W8
        • Reclutamiento
        • St. Michael's Hospital
        • Investigador principal:
          • Matthew Muller, MD
        • Contacto:
      • Toronto, Ontario, Canadá, M4N 3M5
        • Reclutamiento
        • Sunnybrook Health Science Centre
        • Contacto:
        • Investigador principal:
          • Nick Daneman, MD MSc
      • Toronto, Ontario, Canadá, M5G 1L7
        • Reclutamiento
        • University Health Network
        • Contacto:
        • Investigador principal:
          • Bryan Coburn, MD
      • Toronto, Ontario, Canadá, M4C 3E7
        • Reclutamiento
        • Michael Garron Hospital
        • Investigador principal:
          • Christopher Kandel, MD
        • Contacto:
      • Toronto, Ontario, Canadá, M6R 1B5
        • Reclutamiento
        • St Joseph's Health Care
        • Contacto:
        • Investigador principal:
          • Yan Chen, MD
    • Quebec
      • Montreal, Quebec, Canadá, H4A3J1
        • Reclutamiento
        • McGill University Health Centre (Royal Victoria Hospital)
        • Contacto:
        • Investigador principal:
          • Emily G McDonald, MD MSc
        • Investigador principal:
          • Todd C Lee, MD MPH
        • Sub-Investigador:
          • Charles H Frenette, MD
        • Sub-Investigador:
          • Vivian G Loo, MD
        • Sub-Investigador:
          • Guillaume Butler-Laporte, MD
      • Montréal, Quebec, Canadá, H3T 1E2
        • Reclutamiento
        • Jewish General Hospital
        • Contacto:
        • Investigador principal:
          • Yves Longtin, MD
      • Sherbrooke, Quebec, Canadá, J1H 5N4

Criterios de participación

Los investigadores buscan personas que se ajusten a una determinada descripción, denominada criterio de elegibilidad. Algunos ejemplos de estos criterios son el estado de salud general de una persona o tratamientos previos.

Criterio de elegibilidad

Edades elegibles para estudiar

18 años a 100 años (Adulto, Adulto Mayor)

Acepta Voluntarios Saludables

No

Descripción

Criterios de inclusión:

  • Todos los pacientes adultos consecutivos (pacientes hospitalizados y ambulatorios) que tienen un primer episodio tratado o una primera recurrencia de CDI.
  • La CDI se definirá por una PCR positiva para el gen de la toxina y/o detección de toxina por EIA o CCA junto con tres o más episodios de diarrea dentro de las 24 horas.
  • Los pacientes con una prueba positiva con menos de tres deposiciones pueden ser incluidos si inicialmente presentaron íleo o si tenían colitis pseudomembranosa visualizada en la colonoscopia.

Criterio de exclusión:

  • Clínico:

    1. Megacolon tóxico en la presentación no resuelto en el día 10

    2. Para el episodio actual de ICD: uso de monoterapia con metronidazol*, fidaxomicina, trasplante de microbiota fecal o inmunoglobulinas intravenosas

      *Los participantes pueden ser elegibles si son tratados inicialmente con metronidazol pero cambian a vancomicina oral dentro de los 3 días (es decir, máximo 3 días de monoterapia con metronidazol).

    3. Colectomía anterior o actual
    4. Alergia/intolerancia grave a la vancomicina oral
    5. Se espera que el paciente muera dentro de los 3 meses debido a otra enfermedad o se espera que sea ingresado en una unidad de cuidados paliativos
    6. Fracaso en lograr la curación clínica (como se indicó anteriormente) para el día 10
    7. Más de 2 episodios de C. difficile en los últimos 5 años.
    8. Antecedentes documentados de pérdida auditiva neurosensorial (aparte de la presbiacusia y la pérdida auditiva inducida por ruido). Los siguientes pacientes con subtipos previos documentados de pérdida auditiva neurosensorial serán excluidos del ensayo: enfermedad de Menière, esclerosis múltiple que afecta a los nervios auditivos, sífilis ótica, cocleitis viral, trastornos autoinmunes, pérdida auditiva previa inducida por fármacos y pérdida auditiva neurosensorial súbita inexplicable de otro modo ( SSNHL)
    9. Embarazo conocido o planeando quedar embarazada durante el período de estudio
    10. Mujeres que están amamantando

  • Administrativo:

    1. Traslado previsto a una unidad de cuidados paliativos o a un hospital fuera del estudio;
    2. Sin seguro de salud provincial
    3. Previamente inscrito
    4. No hay medios confiables de contacto ambulatorio
    5. Incompetente sin apoderado de atención médica
    6. El paciente declaró incapacidad para asistir a las citas de seguimiento.

Plan de estudios

Esta sección proporciona detalles del plan de estudio, incluido cómo está diseñado el estudio y qué mide el estudio.

¿Cómo está diseñado el estudio?

Detalles de diseño

  • Propósito principal: Prevención
  • Asignación: Aleatorizado
  • Modelo Intervencionista: Asignación paralela
  • Enmascaramiento: Cuadruplicar

Armas e Intervenciones

Grupo de participantes/brazo
Intervención / Tratamiento
Comparador de placebos: Control: Placebo
Después de un tratamiento inicial de vancomicina de 14 días (125 mg QID x 14 días), el participante recibirá un placebo durante 14 días adicionales (dos veces al día x 7 días, luego una vez al día durante 7 días).
Droga: Placebos
El tratamiento inicial con vancomicina (x14 días) será seguido por 14 días de placebo.
Comparador activo: Intervención: Régimen extendido de vancomicina
Después de un tratamiento inicial de vancomicina de 14 días (125 mg QID x 14 días), el participante recibirá vancomicina activa durante 14 días adicionales (125 mg dos veces al día x 7 días, luego 125 mg una vez al día durante 7 días).
Droga: Vancomicina
Extensión del régimen inicial de vancomicina para el tratamiento de C. diff de 14 a 28 días (es decir, 14 días adicionales de tratamiento con vancomicina)

¿Qué mide el estudio?

Medidas de resultado primarias

Medida de resultado
Medida Descripción
Periodo de tiempo
Recurrencia de CDI
Periodo de tiempo: Dentro de los 56 días de la fecha de inicio del tratamiento inicial con vancomicina

Se contactará a los pacientes por mensaje de texto, correo electrónico o llamada telefónica semanalmente hasta el día 56 para determinar si han tenido una recurrencia. A partir del día 56 será quincenal hasta el día 90.

La recurrencia se evaluará mediante la revisión de la historia clínica (gráfico, laboratorio, registros de farmacia) y la entrevista directa con el paciente. Los resúmenes de casos cegados se revisarán por duplicado y los desacuerdos se resolverán por consenso.

La recurrencia de CDI se definirá por tres o más deposiciones diarreicas/período de 24 horas junto con una PCR positiva para el gen de la toxina o/o la detección de la toxina por EIA o CCA y la administración del tratamiento. Sin embargo, para evitar pasar por alto recurrencias graves: para casos de íleo, megacolon tóxico o colitis pseudomembranosa en la colonoscopia, el resultado de la prueba se utilizará en ausencia de tres o más deposiciones.
Dentro de los 56 días de la fecha de inicio del tratamiento inicial con vancomicina

Medidas de resultado secundarias

Medida de resultado
Medida Descripción
Periodo de tiempo
Recurrencia tardía de CDI
Periodo de tiempo: Hasta 90 días después de la fecha de inicio del tratamiento inicial con vancomicina
igual que el resultado primario
Hasta 90 días después de la fecha de inicio del tratamiento inicial con vancomicina
Uso de fidaxomicina
Periodo de tiempo: Dentro de los 90 días de la fecha de inicio del tratamiento inicial con vancomicina
Dentro de los 90 días de la fecha de inicio del tratamiento inicial con vancomicina
Número de pacientes con colectomía
Periodo de tiempo: Dentro de los 90 días de la fecha de inicio del tratamiento inicial con vancomicina
Dentro de los 90 días de la fecha de inicio del tratamiento inicial con vancomicina
Número de pacientes con trasplante de microbiota fecal
Periodo de tiempo: Dentro de los 90 días de la fecha de inicio del tratamiento inicial con vancomicina
Dentro de los 90 días de la fecha de inicio del tratamiento inicial con vancomicina
Número de muertes de pacientes (muerte por todas las causas)
Periodo de tiempo: Dentro de los 90 días de la fecha de inicio del tratamiento inicial con vancomicina

Si un paciente pierde su seguimiento en persona el día 28 o el día 56, inicialmente revisaremos su archivo hospitalario para ver si ha muerto. Si esto no muestra la muerte, nos comunicaremos con el paciente (o su representante) por teléfono para determinar por qué se perdió el seguimiento y reprogramarlo según sea necesario. Si no podemos comunicarnos con el paciente o su representante, y el paciente no ha respondido a las encuestas por correo electrónico/texto/teléfono, buscaremos en los obituarios.

Después del día 56, utilizaremos las respuestas de la encuesta como prueba de vida. Si no hay respuesta a la encuesta del día 90 para el día 95, primero revisaremos el archivo del hospital para ver si han muerto. Luego, si el estado vital no está claro, buscaremos en los obituarios. Luego, si el estado vital aún no está claro, intentaremos comunicarnos con el paciente por teléfono. Si no podemos comunicarnos con el paciente, lo registraremos como perdido durante el seguimiento, pero incluiremos un análisis de sensibilidad que incluya a estos pacientes como fallecidos.
Dentro de los 90 días de la fecha de inicio del tratamiento inicial con vancomicina
Calidad de vida asociada a C. diff
Periodo de tiempo: En el día 56 después de la fecha de inicio del tratamiento inicial con vancomicina

En el día 56, se les pedirá a los pacientes que proporcionen una medida de la calidad de vida autoinformada utilizando la puntuación Cdiff32, que se desarrolló y validó para evaluar la calidad de vida relacionada con la salud en pacientes con C.difficile.

Cada elemento del Cuestionario de calidad de vida Cdiff32 se califica entre 0 (peor calidad de vida) y 100 (mejor calidad de vida).
En el día 56 después de la fecha de inicio del tratamiento inicial con vancomicina
Readmisión al hospital
Periodo de tiempo: Dentro de los 90 días de la fecha de inicio del tratamiento inicial con vancomicina
Dentro de los 90 días posteriores a la inscripción, accederemos al registro médico y también analizaremos los correos electrónicos/encuestas de texto de los pacientes para todas las readmisiones en el hospital y registraremos la fecha de la primera readmisión en el hospital. Las historias clínicas de los pacientes también se marcarán para una revisión inmediata en caso de que sean readmitidos en los centros del estudio para evaluar los resultados primarios y otros secundarios. Con el consentimiento explícito por escrito del paciente, también se solicitará la revisión de registros médicos de hospitales externos si informan que se presentan en otro lugar.
Dentro de los 90 días de la fecha de inicio del tratamiento inicial con vancomicina
Recepción de antibióticos que no pertenecen al estudio
Periodo de tiempo: Dentro de los 90 días de la fecha de inicio del tratamiento inicial con vancomicina
Puede ocurrir exposición a antibióticos para infecciones distintas de C. difficile. Le pediremos a los pacientes que se comuniquen con nosotros si esto ocurre para que se puedan registrar los datos apropiados para tener en cuenta estos efectos fuera del estudio.
Dentro de los 90 días de la fecha de inicio del tratamiento inicial con vancomicina
Análisis Economico
Periodo de tiempo: Costo de utilización de atención médica hasta 90 días después de la fecha de inicio del tratamiento inicial con vancomicina

El análisis económico se llevará a cabo desde la perspectiva del Centro de Salud de la Universidad McGill (MUHC) siguiendo las pautas establecidas y se generalizará al resto de Canadá.

Estimaremos el coste medio por paciente del uso rutinario de las intervenciones en estudio en pacientes con diarrea por C. difficile. También recopilaremos información sobre el costo del uso de los servicios de salud (hospitalizaciones y otras intervenciones como la colectomía) después de esta intervención para determinar el impacto presupuestario en comparación con la práctica habitual. Si la intervención resulta eficaz, realizaremos un análisis de costo-beneficio o costo-efectividad para determinar el costo incremental por caso de diarrea por C. difficile evitado. El caso base será el grupo placebo, con el que se comparará el tratamiento. Además, llevaremos a cabo un análisis de costo-utilidad para informar el costo incremental por unidad de aumento en la calidad de vida medido por la puntuación Cdiff32.
Costo de utilización de atención médica hasta 90 días después de la fecha de inicio del tratamiento inicial con vancomicina
Seguridad y tolerabilidad del período de tratamiento de extensión/reducción de vancomicina
Periodo de tiempo: Días 15-28 de tratamiento con vancomicina
Crearemos una encuesta el día 28 pidiendo a los participantes que comuniquen cualquier efecto secundario del medicamento del estudio, con una sección para detallar cualquier reacción adversa.
Días 15-28 de tratamiento con vancomicina
Visitas al departamento de emergencias
Periodo de tiempo: Dentro de los 90 días de la fecha de inicio del tratamiento inicial con vancomicina
Dentro de los 90 días posteriores a la inscripción, accederemos al registro médico y también analizaremos los correos electrónicos/encuestas de texto de los pacientes para todas las visitas al departamento de emergencias y registraremos la fecha de la primera visita al departamento de emergencias. Las historias clínicas de los pacientes también se marcarán para una revisión inmediata en caso de que visiten la sala de emergencias o sean admitidos en los centros del estudio para evaluar los resultados primarios y otros secundarios. Con el consentimiento explícito por escrito del paciente, también se solicitará la revisión de registros médicos de hospitales externos si informan que se presentan en otro lugar.
Dentro de los 90 días de la fecha de inicio del tratamiento inicial con vancomicina
Interrupción del fármaco del estudio
Periodo de tiempo: El día 28 después de la fecha de inicio del tratamiento inicial con vancomicina
En la visita del día 28 preguntaremos sobre la adherencia y la cantidad de pastillas que quedan.
El día 28 después de la fecha de inicio del tratamiento inicial con vancomicina
Uso de profilaxis secundaria con vancomicina fuera del estudio hasta el día 90
Periodo de tiempo: Dentro de los 90 días de la fecha de inicio del tratamiento inicial con vancomicina
La exposición a antibióticos para otras infecciones puede conducir a la recepción de profilaxis secundaria con vancomicina en ese contexto. Le pediremos a los pacientes que se comuniquen con nosotros si esto ocurre para que se puedan registrar los datos apropiados para tener en cuenta estos efectos fuera del estudio. Si la profilaxis secundaria con vancomicina se ha producido antes del día 28, el paciente suspenderá el fármaco del estudio para evitar una exposición excesiva a la vancomicina y esto se registrará.
Dentro de los 90 días de la fecha de inicio del tratamiento inicial con vancomicina

Colaboradores e Investigadores

Aquí es donde encontrará personas y organizaciones involucradas en este estudio.

Patrocinador

McGill University Health Centre/Research Institute of the McGill University Health Centre

Colaboradores

Canadian Institutes of Health Research (CIHR)

Investigadores

  • Investigador principal: Todd C Lee, MD, MPH, McGill University Health Centre/Research Institute of the McGill University Health Centre
  • Investigador principal: Emily G McDonald, MD MSc, McGill University Health Centre/Research Institute of the McGill University Health Centre

Publicaciones y enlaces útiles

La persona responsable de ingresar información sobre el estudio proporciona voluntariamente estas publicaciones. Estos pueden ser sobre cualquier cosa relacionada con el estudio.

Publicaciones Generales

Fechas de registro del estudio

Estas fechas rastrean el progreso del registro del estudio y los envíos de resultados resumidos a ClinicalTrials.gov. Los registros del estudio y los resultados informados son revisados ​​por la Biblioteca Nacional de Medicina (NLM) para asegurarse de que cumplan con los estándares de control de calidad específicos antes de publicarlos en el sitio web público.

Fechas importantes del estudio

Inicio del estudio (Actual)

19 de noviembre de 2020

Finalización primaria (Estimado)

30 de julio de 2024

Finalización del estudio (Estimado)

30 de septiembre de 2024

Fechas de registro del estudio

Enviado por primera vez

22 de octubre de 2019

Primero enviado que cumplió con los criterios de control de calidad

23 de octubre de 2019

Publicado por primera vez (Actual)

24 de octubre de 2019

Actualizaciones de registros de estudio

Última actualización publicada (Actual)

22 de abril de 2024

Última actualización enviada que cumplió con los criterios de control de calidad

18 de abril de 2024

Última verificación

1 de abril de 2024

Más información

Términos relacionados con este estudio

Términos MeSH relevantes adicionales

Otros números de identificación del estudio

  • MP-37-2020-5986

Información sobre medicamentos y dispositivos, documentos del estudio

Estudia un producto farmacéutico regulado por la FDA de EE. UU.

No

Estudia un producto de dispositivo regulado por la FDA de EE. UU.

No

producto fabricado y exportado desde los EE. UU.

No

Esta información se obtuvo directamente del sitio web clinicaltrials.gov sin cambios. Si tiene alguna solicitud para cambiar, eliminar o actualizar los detalles de su estudio, comuníquese con register@clinicaltrials.gov. Tan pronto como se implemente un cambio en clinicaltrials.gov, también se actualizará automáticamente en nuestro sitio web. .

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