Rifaximin kontra norfloxacin vid spontan bakteriell peritonit

Bakgrund

Spontan bakteriell peritonit (SBP) är en vanlig observerad och allvarlig komplikation hos patienter med cirros och ascites, med en rapporterad prevalens som sträcker sig från 10 % till 25 % hos inlagda cirrospatienter1.

Med tanke på den höga dödligheten och risken för att utveckla lever-renalt syndrom (HRS) är profylax av SBP indicerat särskilt i tre högriskpopulationer: patienter med akut gastrointestinal blödning, patienter med låg total proteinhalt i ascitesvätska och patienter med en tidigare historia av SBP (sekundär profylax)2.

Det ideala profylaktiska medlet bör vara säkert, prisvärt och effektivt, särskilt mot anaeroba bakterier som translokerar från tarmen eftersom de flesta episoder av SBP tros vara resultatet av translokation av enteriska gramnegativa baciller (GNB)3.

Selektiv intestinal dekontaminering med norfloxacin, en kinolon med relativt dålig gastrointestinal absorption och med antibakteriell aktivitet mot GNB, är den vanligaste kuren4, men flera farhågor har nyligen tagits upp i detta avseende. Faktum är att epidemiologin för bakterieinfektioner vid cirros utvecklas med en ökande förekomst av infektioner orsakade av kinolonresistenta bakterier5; dessutom kräver primär profylax hos ascitiska patienter med lågt proteininnehåll långvariga antibiotikakurer (vars exakta varaktighet fortfarande diskuteras), och därför har billigare och bättre tolererade medel som rifaximin testats med motstridiga resultat6.

En färsk nätverksmetaanalys publicerad av utredarna visade att rifaximin bestämmer intressanta resultat i denna miljö men måste testas i ytterligare försök7.

Med tanke på dess gynnsamma säkerhetsprofil och den relativt låga kostnaden, kan rifaximin representera det valda antibiotikumet vid långtidsprofylax.

Studiemål Att fastställa den profylaktiska effekten av rifaximin jämfört med norfloxacin hos cirrotiska patienter med lågt proteininnehåll i ascitesvätskan.

Protokolldesign Fas III, tvåarmad, öppen, multicenter, randomiserad kontrollerad studie.

Försökspopulation Patienter med cirros och ascites och med lågt proteininnehåll i ascitesvätskan (≤1,5 g/dL) och med försämrad leverfunktion (Child-Pugh-poäng ≥B9, serumbilirubinnivå ≥3 mg/dL) eller nedsatt njurfunktion ( kreatinin ≥1,2 mg/dL ureakvävenivå i blodet ≥25 mg/dL eller hyponatremi ≤130 mEq/L)

Protokollbehandlingar

• Behandlingsarmen kommer att genomgå rifaximin 1200 mg/dag i 3 doser.
• Kontrollarmen kommer att genomgå norfloxacin 400 mg 1/dö i 6 månader

Protokoll

Baslinjeutvärdering kommer att inkludera anamnes och fysisk undersökning, lever- och njurtester, analys och odling av ascitesvätska, färskt urinsediment och abdominal ultraljud. Behandlingen startar omedelbart efter randomisering. Uppföljningsbesök kommer att göras var 4:e vecka. Behandlingens följsamhet kommer att bedömas genom att intervjua patienten och genom tabletträkning vid varje besök. En patient kommer att anses vara icke-kompatibel när studiemedicinen inte kommer att tas på 7 dagar eller mer, eller kommer att misslyckas med att ta mer än 20 % av sina piller eller missar två eller flera besök.

Medicinering kommer att avbrytas när patienter utvecklar en episod av SBP (antal neutrofiler i ascitisk vätska [250 celler/ml med eller utan kliniska bevis), eller får blödning från övre gastrointestinala (GIT) eller får en levertransplantation.

Diagnostisk paracentes kommer att utföras när det är kliniskt indicerat. Diagnos av spontan bakteriemi, SBP, urinvägsinfektion och andra infektioner kommer att göras genom biologiska vätskekulturer och analys; typ-1 och typ-2 HRS kommer att diagnostiseras enligt kriterierna från International Ascites Club. Spontan bakteriemi och SBP kommer att behandlas med ceftriaxon.

Primär endpoint Prevention av spontana episoder av bakteriell peritonit.

Sekundära slutpunkter

• Förebyggande av dödlighet (både av alla orsaker och leverrelaterad dödlighet)
• Förebyggande av hepatorenalt syndrom
• Förebyggande av andra infektioner
• Biverkningar

Provstorlek och studielängd Det kommer att planeras att rekrytera 322 patienter (161 per arm) inom 18 månader. En uppföljning på minst 6 månader från den senast rekryterade patienten kommer att krävas.

Behandlingsstrategi Patienter som uppfyller behörighetskriterierna kommer att randomiseras i ett 1:1-sätt för att få rifaximin 1200 mg/dag eller norfloxacin 400 mg/dag. Ingen övergång kommer att tillåtas.