Rifaximina versus norfloxacina en peritonitis bacteriana espontánea

Fondo

La peritonitis bacteriana espontánea (PBE) es una complicación grave y comúnmente observada en pacientes con cirrosis y ascitis, con una prevalencia informada que oscila entre el 10 % y el 25 % en pacientes cirróticos hospitalizados1.

Dada la alta tasa de mortalidad y el riesgo de desarrollar síndrome hepato-renal (SHR), la profilaxis de la PBE está indicada particularmente en tres poblaciones de alto riesgo: pacientes con hemorragia gastrointestinal aguda, pacientes con bajo contenido de proteínas totales en el líquido ascítico y pacientes con una historia previa de PBE (profilaxis secundaria)2.

El agente profiláctico ideal debe ser seguro, asequible y eficaz, en particular contra las bacterias anaerobias que se trasladan desde el intestino, ya que se cree que la mayoría de los episodios de PBE se deben a la translocación de bacilos gramnegativos entéricos (BGN)3.

La descontaminación intestinal selectiva con norfloxacina, una quinolona con absorción gastrointestinal relativamente pobre y con actividad antibacteriana contra GNB, es el régimen más utilizado4, pero recientemente se han planteado varias preocupaciones al respecto. De hecho, la epidemiología de las infecciones bacterianas en cirrosis está evolucionando con una incidencia creciente de infecciones causadas por bacterias resistentes a quinolonas5; además, la profilaxis primaria en pacientes con ascitis hipoproteica requiere regímenes antibióticos a largo plazo (cuya duración exacta aún es tema de debate), por lo que se han probado agentes menos costosos y mejor tolerados como la rifaximina con resultados contradictorios6.

Un reciente metanálisis en red publicado por los investigadores mostró que la rifaximina determina resultados interesantes en este entorno, pero debe probarse en ensayos adicionales7.

Dado su perfil de seguridad favorable y el costo relativamente bajo, la rifaximina podría representar el antibiótico de elección en la profilaxis a largo plazo.

Objetivo del estudio Establecer la eficacia profiláctica de la rifaximina en comparación con la norfloxacina en pacientes cirróticos con bajo contenido proteico en el líquido ascítico.

Diseño del protocolo Ensayo controlado aleatorizado, multicéntrico, abierto, de fase III, de dos brazos.

Población del ensayo Pacientes con cirrosis y ascitis y con bajo contenido proteico en el líquido ascítico (≤1,5 g/dl) y con función hepática deteriorada (puntuación de Child-Pugh ≥B9, nivel de bilirrubina sérica ≥3 mg/dl) o función renal alterada ( creatinina ≥1,2 mg/dl nivel de nitrógeno ureico en sangre ≥25 mg/dl o hiponatremia ≤130 mEq/l)

Protocolo Tratamientos

• El brazo de Tratamiento recibirá rifaximina 1200 mg/día en 3 dosis.
• El brazo de control recibirá norfloxacina 400 mg 1/die durante 6 meses

Protocolo

La evaluación inicial incluirá la historia y el examen físico, las pruebas hepáticas y renales, el análisis y cultivo del líquido ascítico, el sedimento de orina fresca y la ecografía abdominal. El tratamiento comenzará inmediatamente después de la aleatorización. Las visitas de seguimiento se realizarán cada 4 semanas. El cumplimiento del tratamiento se evaluará entrevistando al paciente y contando comprimidos en cada visita. Se considerará que un paciente no cumple cuando no tome el medicamento del estudio durante 7 días o más, o no tome más del 20 % de sus píldoras o falte a dos o más visitas.

Los medicamentos se interrumpirán cuando los pacientes desarrollen un episodio de PBE (recuento de neutrófilos en el líquido ascítico [250 células/ml con o sin evidencia clínica), o tengan hemorragia gastrointestinal superior (GIT) o reciban un trasplante de hígado.

La paracentesis diagnóstica se realizará cuando esté clínicamente indicado. El diagnóstico de bacteriemia espontánea, PBE, infección urinaria y otras infecciones se realizará mediante cultivos y análisis de fluidos biológicos; El SHR tipo 1 y tipo 2 se diagnosticará según los criterios del Club Internacional de Ascitis. La bacteriemia espontánea y la PBE se tratarán con ceftriaxona.

Criterio de valoración principal Prevención de episodios de peritonitis bacteriana espontánea.

Criterios de valoración secundarios

• Prevención de la mortalidad (mortalidad por todas las causas y relacionada con el hígado)
• Prevenciones del síndrome hepatorrenal
• Prevención de otras infecciones
• Eventos adversos

Tamaño de la muestra y duración del estudio Se planificará la inscripción de 322 pacientes (161 por brazo) en un plazo de 18 meses. Se requerirá un seguimiento mínimo de 6 meses desde el último paciente reclutado.

Estrategia de tratamiento Los pacientes que cumplan con los criterios de elegibilidad serán aleatorizados en una proporción de 1:1 para recibir rifaximina 1200 mg/día o norfloxacina 400 mg/día. No se permitirá el cruce.