Rifaximin versus norfloxacin spontán bakteriális peritonitisben

Háttér

A spontán bakteriális peritonitis (SBP) gyakran megfigyelt és súlyos szövődmény cirrhosisban és ascitesben szenvedő betegeknél, a jelentett prevalencia 10% és 25% között mozog a kórházi cirrhoticus betegekben1.

Tekintettel a magas mortalitási rátára és a hepato-renalis szindróma (HRS) kialakulásának kockázatára, az SBP profilaxisa különösen három nagy kockázatú populációban indokolt: akut gyomor-bélrendszeri vérzésben szenvedő betegek, az asciticus folyadék alacsony összfehérje-tartalmával rendelkező betegek és korábbi SBP (szekunder profilaxis) 2.

Az ideális profilaktikus szernek biztonságosnak, megfizethetőnek és hatékonynak kell lennie, különösen a bélből áttelepülő anaerob baktériumok ellen, mivel az SBP legtöbb epizódja a bélben oldódó Gram-negatív bacillusok (GNB)3 transzlokációjából ered.

A bélrendszer szelektív dekontaminációja norfloxacinnal, egy kinolonnal, amelynek viszonylag gyenge a gyomor-bélrendszeri felszívódása és antibakteriális hatása van a GNB-vel szemben, a leggyakrabban alkalmazott eljárás4, de a közelmúltban több aggály is felmerült ezzel kapcsolatban. Valójában a cirrhosisban előforduló bakteriális fertőzések epidemiológiája a kinolon-rezisztens baktériumok által okozott fertőzések növekvő gyakoriságával fejlődik5; Ezenkívül az alacsony fehérjetartalmú asciticus betegek elsődleges profilaxisa hosszú távú antibiotikum-kezelést igényel (amelynek pontos időtartama még mindig vita tárgya), ezért az olcsóbb és jobban tolerálható szereket, például a rifaximint ellentmondó eredményekkel tesztelték6.

A kutatók által a közelmúltban közzétett hálózati metaanalízis kimutatta, hogy a rifaximin érdekes eredményeket határoz meg ebben a beállításban, de további vizsgálatok során tesztelni kell7.

Kedvező biztonsági profilja és viszonylag alacsony költsége miatt a rifaximin a választott antibiotikum lehet a hosszú távú profilaxisban.

Vizsgálat célja A rifaximin profilaktikus hatékonyságának megállapítása a norfloxacinnal összehasonlítva olyan cirrhoticus betegeknél, akiknél az asciticus folyadék alacsony fehérjetartalmú.

Protokoll tervezés III. fázis, kétkarú, nyílt, többközpontú, randomizált, kontrollált vizsgálat.

Kísérleti populáció Cirrózisban és ascitesben szenvedő, az asciticus folyadék alacsony fehérjetartalmával (≤1,5 g/dl) és leromlott májfunkcióval (Child-Pugh pontszám ≥B9, szérum bilirubinszint ≥3 mg/dL) vagy károsodott vesefunkcióval rendelkező betegek ( kreatinin ≥1,2 mg/dl vér karbamid nitrogénszint ≥25 mg/dl vagy hyponatraemia ≤130 mEq/l)

Protokoll kezelések

• A kezelési karon napi 1200 mg rifaximint kapnak 3 adagban.
• A kontroll kar 6 hónapon keresztül 400 mg 1/nap norfloxacint kap

Jegyzőkönyv

A kiindulási értékelés magában foglalja az anamnézist és a fizikális vizsgálatot, a máj- és veseteszteket, az asciticus folyadék elemzését és tenyésztését, a friss vizelet üledékét és a hasi ultrahangot. A kezelés a randomizálás után azonnal megkezdődik. Utóellenőrző látogatásokra 4 hetente kerül sor. A kezelés betartását a beteg megkérdezésével és a tabletták számával minden vizit alkalmával értékelik. Egy beteg nem megfelelőnek minősül, ha a vizsgálati gyógyszert 7 napig vagy tovább nem veszi be, vagy nem veszi be a tabletták több mint 20%-át, vagy két vagy több látogatást kihagy.

A gyógyszeres kezelés megszakad, ha a betegeknél SBP (asciticus folyadék neutrofilszám [250 sejt/ml klinikai bizonyítékkal vagy anélkül) epizód alakul ki, felső gasztrointesztinális (GIT) vérzésük van, vagy májátültetést kapnak.

Diagnosztikai paracentézist kell végezni, ha klinikailag indokolt. A spontán bakteriémia, SBP, húgyúti fertőzés és egyéb fertőzések diagnosztizálása biológiai folyadéktenyésztéssel és elemzéssel történik; Az 1-es és 2-es típusú HRS-t a Nemzetközi Ascites Club kritériumai szerint diagnosztizálják. A spontán bakteriémiát és az SBP-t ceftriaxonnal kezelik.

Elsődleges végpont A spontán bakteriális peritonitisz epizódok megelőzése.

Másodlagos végpontok

• A halálozás megelőzése (mind a minden okból, mind a májból eredő halálozás)
• A hepatorenalis szindróma megelőzése
• Egyéb fertőzések megelőzése
• Mellékhatások

A minta mérete és a vizsgálat időtartama A tervek szerint 18 hónapon belül 322 beteg felvételét tervezik (karonként 161). Legalább 6 hónapos nyomon követés szükséges az utolsó pácienstől számítva.

Kezelési stratégia Az alkalmassági kritériumoknak megfelelő betegeket 1:1 arányban randomizálják, hogy napi 1200 mg rifaximint vagy 400 mg norfloxacint kapjanak. A keresztezés nem megengedett.