Rifaksymina kontra norfloksacyna w spontanicznym bakteryjnym zapaleniu otrzewnej

Tło

Samoistne bakteryjne zapalenie otrzewnej (SBP) jest często obserwowanym i ciężkim powikłaniem u pacjentów z marskością wątroby i wodobrzuszem, z częstością od 10% do 25% wśród hospitalizowanych pacjentów z marskością wątroby1.

Ze względu na dużą śmiertelność i ryzyko wystąpienia zespołu wątrobowo-nerkowego (HRS) profilaktyka SBP jest wskazana szczególnie w trzech populacjach wysokiego ryzyka: chorych z ostrym krwotokiem z przewodu pokarmowego, chorych z małą zawartością białka całkowitego w płynie puchlinowym oraz chorych z wcześniejsza historia SBP (profilaktyka wtórna)2.

Idealny środek profilaktyczny powinien być bezpieczny, przystępny cenowo i skuteczny, zwłaszcza przeciwko bakteriom beztlenowym przemieszczającym się z jelita, ponieważ uważa się, że większość epizodów SBP wynika z translokacji jelitowych pałeczek Gram-ujemnych (GNB)3.

Selektywne odkażanie jelit za pomocą norfloksacyny, chinolonu o stosunkowo słabym wchłanianiu z przewodu pokarmowego i działaniu przeciwbakteryjnym przeciwko GNB, jest najczęściej stosowanym schematem4, ale ostatnio podniesiono kilka obaw w tym zakresie. W rzeczywistości epidemiologia zakażeń bakteryjnych w marskości wątroby ewoluuje wraz ze wzrostem częstości występowania zakażeń wywołanych przez bakterie oporne na chinolony5; co więcej, profilaktyka pierwotna u pacjentów z wodobrzuszem o niskiej zawartości białka wymaga długotrwałych schematów antybiotykoterapii (których dokładny czas trwania jest nadal przedmiotem dyskusji), dlatego też tańsze i lepiej tolerowane środki, takie jak ryfaksymina, były testowane ze sprzecznymi wynikami6.

Niedawna metaanaliza sieciowa opublikowana przez badaczy wykazała, że ​​rifaksymina zapewnia interesujące wyniki w tym ustawieniu, ale musi zostać przetestowana w dalszych badaniach7.

Biorąc pod uwagę korzystny profil bezpieczeństwa i stosunkowo niski koszt, ryfaksymina mogłaby stanowić antybiotyk z wyboru w profilaktyce długoterminowej.

Cel badania Ustalenie skuteczności profilaktycznej ryfaksyminy w porównaniu z norfloksacyną u pacjentów z marskością wątroby i niską zawartością białka w płynie puchlinowym.

Projekt protokołu Faza III, dwuramienna, otwarta, wieloośrodkowa, randomizowana, kontrolowana próba.

Populacja badana Pacjenci z marskością wątroby i wodobrzuszem oraz małą zawartością białka w płynie puchlinowym (≤1,5 g/dl) oraz z zaburzeniami czynności wątroby (≥B9 w skali Childa-Pugha, stężenie bilirubiny w surowicy ≥3 mg/dl) lub zaburzeniami czynności nerek ( kreatynina ≥1,2 mg/dl stężenie azotu mocznikowego we krwi ≥25 mg/dl lub hiponatremia ≤130 mEq/l)

Zabiegi protokolarne

• Ramię leczenia otrzyma ryfaksyminę w dawce 1200 mg/dobę w 3 dawkach.
• Grupa kontrolna będzie poddawana norfloksacynie w dawce 400 mg 1/dzień przez 6 miesięcy

Protokół

Ocena wyjściowa będzie obejmować wywiad i badanie fizykalne, testy wątroby i nerek, analizę i posiew płynu puchlinowego, świeży osad moczu i ultrasonografię jamy brzusznej. Leczenie rozpocznie się natychmiast po randomizacji. Wizyty kontrolne będą odbywać się co 4 tygodnie. Stosowanie się do zaleceń dotyczących leczenia będzie oceniane na podstawie wywiadu z pacjentem i liczenia tabletek podczas każdej wizyty. Pacjent zostanie uznany za nieprzestrzegającego zaleceń, jeśli badany lek nie zostanie przyjęty przez 7 dni lub dłużej, nie przyjmie więcej niż 20% tabletek lub opuści dwie lub więcej wizyt.

Podawanie leków zostanie przerwane, gdy u pacjenta wystąpi epizod SBP (liczba granulocytów obojętnochłonnych w płynie puchlinowym [250 komórek/ml z objawami klinicznymi lub bez), lub wystąpi krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego (GIT) lub zostanie poddany przeszczepowi wątroby.

Paracenteza diagnostyczna zostanie przeprowadzona w przypadku wskazań klinicznych. Rozpoznanie spontanicznej bakteriemii, SBP, infekcji dróg moczowych i innych infekcji zostanie przeprowadzone na podstawie hodowli i analizy płynów biologicznych; Typ 1 i typ 2 HRS będą diagnozowane zgodnie z kryteriami International Ascites Club. Spontaniczna bakteriemia i SBP będą leczone ceftriaksonem.

Pierwszorzędowy punkt końcowy Zapobieganie epizodom spontanicznego bakteryjnego zapalenia otrzewnej.

drugorzędowe punkty końcowe

• Zapobieganie śmiertelności (zarówno ogólnej, jak i związanej z wątrobą)
• Profilaktyka zespołu wątrobowo-nerkowego
• Zapobieganie innym infekcjom
• Zdarzenia niepożądane

Wielkość próby i czas trwania badania Planowane jest włączenie 322 pacjentów (161 na ramiona) w ciągu 18 miesięcy. Wymagana będzie co najmniej 6-miesięczna obserwacja od ostatniego rekrutowanego pacjenta.

Strategia leczenia Pacjenci spełniający kryteria kwalifikacji zostaną losowo przydzieleni w stosunku 1:1 do grupy otrzymującej ryfaksyminę w dawce 1200 mg/dobę lub norfloksacynę w dawce 400 mg/dobę. Żadne skrzyżowanie nie będzie dozwolone.