Rifaximina Versus Norfloxacino na Peritonite Bacteriana Espontânea

Fundo

A peritonite bacteriana espontânea (PBE) é uma complicação grave e comumente observada em pacientes com cirrose e ascite, com prevalência relatada variando de 10% a 25% em pacientes cirróticos hospitalizados1.

Dada a alta taxa de mortalidade e o risco de desenvolver síndrome hepatorrenal (SHR), a profilaxia da PBE é indicada principalmente em três populações de alto risco: pacientes com hemorragia gastrointestinal aguda, pacientes com baixo teor de proteína total no líquido ascítico e pacientes com história prévia de PBE (profilaxia secundária)2.

O agente profilático ideal deve ser seguro, acessível e eficaz, particularmente contra a translocação de bactérias anaeróbicas do intestino, pois acredita-se que a maioria dos episódios de PBE resulte da translocação de bacilos Gram-negativos entéricos (GNB)3.

A descontaminação intestinal seletiva com norfloxacina, uma quinolona com absorção gastrointestinal relativamente pobre e com atividade antibacteriana contra GNB, é o esquema mais comumente usado4, mas várias preocupações foram levantadas recentemente a esse respeito. De fato, a epidemiologia das infecções bacterianas na cirrose está evoluindo com uma incidência crescente de infecções causadas por bactérias resistentes às quinolonas5; além disso, a profilaxia primária em pacientes ascíticos de baixa proteína requer regimes antibióticos de longo prazo (cuja duração exata ainda é motivo de debate), portanto, agentes menos caros e mais bem tolerados, como a rifaximina, foram testados com resultados conflitantes6.

Uma meta-análise de rede recente publicada pelos investigadores mostrou que a rifaximina determina resultados interessantes neste cenário, mas precisa ser testada em outros estudos7.

Dado seu perfil de segurança favorável e o custo relativamente baixo, a rifaximina pode representar o antibiótico de escolha na profilaxia de longo prazo.

Objetivo do estudo Estabelecer a eficácia profilática da rifaximina em comparação com a norfloxacina em pacientes cirróticos com baixo teor de proteína no líquido ascítico.

Projeto de protocolo Fase III, dois braços, aberto, multicêntrico, ensaio controlado randomizado.

População do estudo Pacientes com cirrose e ascite e com baixo teor de proteína no líquido ascítico (≤1,5 g/dL) e com função hepática deteriorada (escore de Child-Pugh ≥B9, nível sérico de bilirrubina ≥3 mg/dL) ou função renal prejudicada ( creatinina ≥1,2 mg/dL nível de nitrogênio ureico no sangue ≥25 mg/dL ou hiponatremia ≤130 mEq/L)

Tratamentos de protocolo

• O braço de tratamento será submetido a rifaximina 1200 mg/dia em 3 doses.
• O braço de controle será submetido a norfloxacina 400 mg 1/die por 6 meses

Protocolo

A avaliação inicial incluirá história e exame físico, testes hepáticos e renais, análise e cultura do líquido ascítico, sedimento urinário fresco e ultrassonografia abdominal. O tratamento começará imediatamente após a randomização. As visitas de acompanhamento serão realizadas a cada 4 semanas. A adesão ao tratamento será avaliada entrevistando o paciente e pela contagem de comprimidos em cada visita. Um paciente será considerado não aderente quando a medicação do estudo não for tomada por 7 dias ou mais, ou deixar de tomar mais de 20% de seus comprimidos ou faltar a duas ou mais consultas.

Os medicamentos serão interrompidos quando os pacientes desenvolverem um episódio de PBE (contagem de neutrófilos no líquido ascítico [250 células/ml com ou sem evidência clínica), ou apresentarem sangramento gastrointestinal superior (GIT) ou receberem um transplante de fígado.

A paracentese diagnóstica será realizada quando clinicamente indicada. O diagnóstico de bacteremia espontânea, PBE, infecção urinária e outras infecções será feito por culturas e análises de fluidos biológicos; SHR tipo 1 e tipo 2 serão diagnosticados de acordo com os critérios do International Ascites Club. Bacteremia espontânea e PBE serão tratadas com ceftriaxona.

Endpoint Primário Prevenção de episódios espontâneos de peritonite bacteriana.

Pontos finais secundários

• Prevenção da mortalidade (mortalidade por todas as causas e relacionada ao fígado)
• Prevenção da síndrome hepatorrenal
• Prevenção de outras infecções
• Eventos adversos

Tamanho da amostra e duração do estudo Será planejado incluir 322 pacientes (161 por braços) em 18 meses. Será necessário um acompanhamento mínimo de 6 meses a partir do último paciente recrutado.

Estratégia de tratamento Os pacientes que atenderem aos critérios de elegibilidade serão randomizados de forma 1:1 para receber rifaximina 1200 mg/dia ou norfloxacina 400 mg/dia. Não será permitido cruzamento.