Rifaximine versus norfloxacine dans la péritonite bactérienne spontanée

Arrière plan

La péritonite bactérienne spontanée (SBP) est une complication grave et fréquemment observée chez les patients atteints de cirrhose et d'ascite, avec une prévalence rapportée allant de 10 % à 25 % chez les patients cirrhotiques hospitalisés1.

Compte tenu du taux de mortalité élevé et du risque de développer un syndrome hépato-rénal (SHR), la prophylaxie de la PAS est particulièrement indiquée dans trois populations à haut risque : les patients présentant une hémorragie gastro-intestinale aiguë, les patients présentant un faible contenu en protéines totales dans le liquide d'ascite et les patients atteints de un antécédent de PAS (prophylaxie secondaire)2.

L'agent prophylactique idéal doit être sûr, abordable et efficace, en particulier contre les bactéries anaérobies transloquées à partir de l'intestin, car on pense que la plupart des épisodes de SBP résultent de la translocation de bacilles entériques à Gram négatif (GNB)3.

La décontamination intestinale sélective avec la norfloxacine, une quinolone avec une absorption gastro-intestinale relativement faible et avec une activité antibactérienne contre le GNB, est le régime le plus couramment utilisé4, mais plusieurs préoccupations ont été récemment soulevées à cet égard. En effet, l'épidémiologie des infections bactériennes dans la cirrhose évolue avec une incidence croissante d'infections causées par des bactéries résistantes aux quinolones5 ; de plus, la prophylaxie primaire chez les patients ascitiques à faible teneur en protéines nécessite des schémas antibiotiques à long terme (dont la durée exacte est encore sujette à débat), c'est pourquoi des agents moins coûteux et mieux tolérés tels que la rifaximine ont été testés avec des résultats contradictoires6.

Une récente méta-analyse en réseau publiée par les chercheurs a montré que la rifaximine donne des résultats intéressants dans ce contexte mais doit être testée dans d'autres essais7.

Compte tenu de son profil d'innocuité favorable et de son coût relativement faible, la rifaximine pourrait représenter l'antibiotique de choix en prophylaxie à long terme.

Objectif de l'étude Pour établir l'efficacité prophylactique, de la rifaximine par rapport à la norfloxacine chez les patients cirrhotiques avec une faible teneur en protéines dans le liquide d'ascite.

Conception du protocole Essai contrôlé randomisé de phase III, à deux bras, ouvert, multicentrique.

Population de l'essai Patients atteints de cirrhose et d'ascite et présentant une faible teneur en protéines dans le liquide d'ascite (≤1,5 g/dL) et une fonction hépatique détériorée (score de Child-Pugh ≥B9, taux de bilirubine sérique ≥3 mg/dL) ou une fonction rénale altérée ( créatinine ≥1,2 mg/dL taux d'azote uréique sanguin ≥25 mg/dL ou hyponatrémie ≤130 mEq/L)

Protocole Traitements

• Le bras de traitement subira rifaximine 1200 mg/jour en 3 doses.
• Le groupe témoin subira la norfloxacine 400 mg 1/jour pendant 6 mois

Protocole

L'évaluation de base comprendra les antécédents et l'examen physique, les tests hépatiques et rénaux, l'analyse et la culture du liquide d'ascite, le sédiment d'urine fraîche et l'échographie abdominale. Le traitement commencera immédiatement après la randomisation. Des visites de suivi seront effectuées toutes les 4 semaines. L'observance du traitement sera évaluée en interrogeant le patient et en comptant les comprimés à chaque visite. Un patient sera considéré comme non conforme lorsque le médicament à l'étude ne sera pas pris pendant 7 jours ou plus, ou ne prendra pas plus de 20 % de ses comprimés ou manquera deux visites ou plus.

Les médicaments seront interrompus lorsque les patients développent un épisode de SBP (nombre de neutrophiles dans le liquide d'ascite [250 cellules/ml avec ou sans signes cliniques), ou présentent des saignements gastro-intestinaux supérieurs (GIT) ou reçoivent une greffe de foie.

Une paracentèse diagnostique sera effectuée lorsqu'elle est cliniquement indiquée. Le diagnostic de bactériémie spontanée, de PAS, d'infection urinaire et d'autres infections sera effectué par cultures et analyses de fluides biologiques ; Le SHR de type 1 et de type 2 sera diagnostiqué selon les critères de l'International Ascites Club. La bactériémie spontanée et la PAS seront traitées par la ceftriaxone.

Critère de jugement principal Prévention des épisodes de péritonite bactérienne spontanée.

Critères secondaires

• Prévention de la mortalité (toutes causes confondues et mortalité liée au foie)
• Préventions du syndrome hépatorénal
• Prévention d'autres infections
• Événements indésirables

Taille de l'échantillon et durée de l'étude Il est prévu de recruter 322 patients (161 par bras) dans les 18 mois. Un suivi minimum de 6 mois à partir du dernier patient recruté sera exigé.

Stratégie de traitement Les patients répondant aux critères d'éligibilité seront randomisés selon un rapport 1:1 pour recevoir de la rifaximine 1200 mg/jour ou de la norfloxacine 400 mg/jour. Aucun croisement ne sera autorisé.